Раневая инфекция: что это такое, виды и методы лечения

Раневой инфекцией называют совокупность нарушений со стороны организма, которые развиваются из-за развития инфекционного процесса в травматических или операционных ранах.

Риск развития патологии зависит от загрязненности раны, вида инфекционного агента, нарушения принципов обработки раны во время операций или перевязок, состояния общего и местного иммунитета, общего состояния организма (степени истощения на фоне каких-то патологий) и так далее.

Проявления этого нарушения – общие (боль, отечность, повышение температуры тела, озноб) и общие (гипертермия, слабость, разбитость). Раневая инфекция успешно лечится, но при запущенном состоянии возможны критические осложнения, которые способны привести к смерти пациента.

Лечение комбинированное – консервативное и хирургическое.

---

Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины
3. Виды раневых инфекций
4. Симптомы
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение раневой инфекции: антибиотики
9. Профилактика 
10. Прогноз

---

Общие данные

Раневая инфекция фактически является осложнением раневого процесса, которое возникает при попадании патогенных микроорганизмов в рану, их размножении и патогенном действии на ткани.

Раны, диагностированные вследствие травматического воздействия на ткани (колотые, резаные, рубленые, укушенные, огнестрельные), характеризуются более выраженными загрязненностью и концентрацией микроорганизмов, чем хирургические – те, нанесение которых неизбежно в процессе хирургических операций или инвазивных (связанных с внедрением в ткани) манипуляций.

При операционных ранах инфицирование может быть:

• эндогенное – рану заселяют патогенные возбудители, которые до этого уже обитали в организме при развитии в нем какого-либо инфекционного процесса;
• внутригоспитальное. В этом случае раневая поверхность инфицируется из-за того, что в среде клиники (в палатах, коридорах, операционных, перевязочных, манипуляционных, столовой) выявляется повышенное количество инфекционных агентов. Внутригоспитальное инфицирование операционных ран еще называют вторичным.

Причины

Выявлено, что в большинстве диагностированных клинических случаев провокатором раневой инфекции становится аэробная инфекция – та, которая для своей активности требует наличие кислорода. В основном это:

• стафилококк – наиболее частая причина раневой инфекции;
• протей;
• кишечная палочка;
• синегнойная палочка.

Анаэробная инфекция (микроорганизмы, которые не нуждаются в кислороде или вовсе не приемлют его присутствия) выступает в качестве провокатора раневой инфекции очень редко – всего в 0,1% диагностированных случаев.

Все пациенты с ранами находятся в среде, загрязненной каким-то количеством патогенных микроорганизмов, но не у всех из них возникает раневая инфекция. Это объясняется тем, что для «запуска» патогенного процесса в ране необходимо определенное количество возбудителей. При недавно наступившем травматическом повреждении у человека, который ранее не болел инфекционными болезнями, это количество равняется 100 тысячам микроорганизмов на 1 г ткани любого вида – мышечной, соединительной, костной и так далее. При определенных местных особенностях раны и ухудшении общего состояния организма этот порог может существенно снижаться.

Из местных факторов, которые способны повысить вероятность развития раневой инфекции, наиболее частыми являются:

• наличие в ране инородного содержимого;
• плохая иммобилизация при транспортировке;
• недостаточное кровоснабжение поврежденных тканей;
• большая глубина раны при малом диаметре раневого канала;
• наличие слепых карманов и боковых ходов.

Инородным содержимым раны, способствующим развитию описываемой патологии, могут быть:

• инородные тела;
• сгустки крови;
• некротические (омертвевшие) ткани.

Инородными телами в ране, которые способствуют более быстрому развитию раневой инфекции, являются:

• пули;
• обрывки одежды;
• земля или песок;
• осколки ранящих предметов;
• фрагменты костей.

Некротические ткани в ране, способствующие развитию в ней раневой инфекции, могут появиться:

• сразу – например, при воздействии химических или термических факторов, которые способны привести к практически моментальному омертвению тканей;
• через некоторое время – в частности, из-за критического ухудшения кровоснабжения тканей, формирующих стенки раны. Такое ухудшение ведет к кислородному голоданию тканей и нехватке «пищи» в виде жиров, белков, углеводов – при отсутствии коррекции данные нарушения рано или поздно приведут к тканевому омертвению.

Плохая иммобилизация при транспортировке способствует развитию раневой инфекции, так как:

• может стать причиной дополнительного травмирования мягких тканей;
• провоцирует ухудшение микроциркуляции (кровоснабжения на тканевом уровне);
• способствует увеличению гематом – скопления крови в тканях, которое является отличной питательной средой для патогенных микроорганизмов;
• провоцирует расширение зоны омертвения.

Развитию раневой инфекции чаще всего способствуют такие общие нарушения организма, как:

• грубые или длительные расстройства микроциркуляции;
• нарушения иммунитета;
• общее истощение.

Наиболее типичными нарушениями микроциркуляции, на фоне которых раневая инфекция возникает чаще, являются:

• централизация кровообращения;
• гиповолемические расстройства.

Централизация кровообращения, провоцирующая развитие описываемого заболевания, чаще всего формируется при травматическом шоке – нарушении тканевого кровообращения на фоне выраженной травмы, которая спровоцировала возникновение чрезвычайно интенсивного болевого синдрома.

Гиповолемические расстройства означают сбой со стороны различных органов и систем, который развивается из-за уменьшения объема циркулирующей крови (иными словами, по причине нехватки жидкости в кровеносном русле). Чаще всего это может случиться при таких заболеваниях и патологических состояниях, как:

• выраженная кровопотеря на фоне острого интенсивного кровотечения – в частности, вследствие травмирования больших сосудов;
• хроническая кровопотеря на фоне частых (нередко незначительных) кровотечений – например, желудочно-кишечных;
• выраженная рвота при ряде патологий – инфекционных, желудочно-кишечных и так далее.

Нарушения иммунитета, которые являются одним из наиболее частых провокаторов развития раневой инфекции, могут быть:

• врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния;
• нарушения местного иммунитета.

Конкретными причинами нарушения иммунитета чаще всего являются:

• нарушение питания – чаще всего это питание недостаточное, несбалансированное или полный голод (при отсутствии продуктов питания или из-за фанатичного желания похудеть);
• нервное истощение;
• истощение после перенесенных длительных операций (особенно полостных), тяжелых травм, критических состояний (комы);
• химическое (токсическое) и радиационное поражение (в том числе состояние после проведенной лучевой терапии);
• прием ряда лекарственных средств;
• хронические соматические заболевания.

Из лекарственных средств чаще всего к снижению иммунитета, которое способствует развитию раневой инфекции, приводят:

• иммунодепрессанты;
• глюкокортикостероиды;
• антибактериальные препараты, принимаемые в больших дозах или при отсутствии контроля со стороны лечащего врача.

Из хронических соматических заболеваний, наиболее значимых для ухудшения иммунитета и провокации раневой инфекции являются:

• злокачественные новообразования;

• лейкемия – онкологическая патология из разряда злокачественных, при которой клетки костного мозга не развиваются в нормальные зрелые лейкоциты, а мутируют в раковые клетки;
• уремия – синдром острой или хронической интоксикации, которая развивается из-за нарушения белкового обмена и, как результат, задержки в организме азотистых веществ;
• цирроз печени – замещение паренхимы (рабочей ткани) данного органа соединительной тканью;
• сахарный диабет – нарушение обмена углеводов из-за нехватки гормона инсулина;
• ожирение – критическое увеличение массы тела.

Виды раневых инфекций

Различают местные и общие формы раневой инфекции.

Местные формы описываемой патологии бывают такие:

• инфекция раны;
• околораневой абсцесс;
• раневая флегмона;
• гнойный затек;
• свищ;
• тромбофлебит;
• лимфангит;
• лимфаденит.

Инфекция раны – это ограниченный процесс, который формируется в поврежденных тканях с пониженной сопротивляемостью. Область инфицирования ограничивается стенками раневого канала. Между этой патологической зоной и неизмененными тканями наблюдается четкая линия, которую называют демаркационной.

Околораневой абсцесс – это ограниченный гнойник, который располагается в тканях вокруг раны. Как правило, он окружен соединительнотканной капсулой, отграничивающей зону инфекции от здоровых тканей, в то же время соединен с раневым каналом гнойными ходами (одним или несколькими).

Раневая флегмона – это разлитое гнойное поражение тканей без определенных границ. Развивается в том случае, когда инфекция распространяется за пределы раны. Раневая флегмона часто формируется после раневого абсцесса – в этом случае демаркационная линия стирается и далее исчезает совсем, гнойный процесс распространяется на соседние здоровые ткани.

Гнойным затеком является своеобразная гнойная «дорожка», которая ведет от основного скопления гноя глубоко в ткани. Такая форма раневой инфекции зачастую формируется при недостаточном оттоке гноя – он же, в свою очередь, может возникнуть из-за неадекватного дренирования (установки специальных трубок для выведения гноя) или при зашивании раны наглухо без установки дренажа. Так как гнойная масса не может выйти наружу, она, накапливаясь, под давлением начинает пассивно проникать в ткани. При этом образуются полости в межмышечных, межфасциальных, околокостных, -сосудистых и -нервных пространствах.

Фистула (или свищ) – патологический ход, который формируется в тканях по ходу движения гноя, освобождающего себе место для распространения. Он формируется на поздних стадиях раневого процесса – а именно в тех случаях, когда поверхность раны закрывается грануляциями, но в ее глубине продолжает развиваться инфекционный процесс.

Тромбофлебит – образование тромба (сгустка крови) в сосудистом просвете с одновременным присоединением воспалительного процесса. Данное нарушение – это отдаленная форма раневой инфекции, появляющаяся, как правило, через 1-2 месяца с момента возникновения раны. Является опасным осложнением, так как инфекция может распространяться далеко по стенке вены.

Лимфангит – воспалительное поражение лимфатических сосудов, которое зачастую возникает после раневых осложнений.

Лимфаденит – воспалительное поражение лимфатических узлов, также появляющееся после раневых осложнений.

К числу общих форм раневой инфекции относятся:

• сепсис без метастазов – распространение инфекции с током крови по всему организму без формирования вторичных инфекционно-воспалительных очагов;
• сепсис с метастазами – распространение инфекции с током крови по организму с формированием упомянутых очагов.

Симптомы

В большинстве случаев раневая инфекция возникает через 3-7 дней с момента получения раны. Клиническая симптоматика при этом бывает:

• местная;
• общая.

Местными признаками раневой инфекции являются:

• наличие дефекта тканей – зачастую с некротическим или гнойным содержимым;
• боль;
• повышение температуры тканей;
• покраснение кожных покровов вокруг раны;
• отечность;
• нарушение функции.

Характеристики болей:

• по локализации – в месте поражения;
• по распространению – боли иррадиируют в соседние ткани;
• по характеру – сперва ноющие, далее дергающие, распирающие, пульсирующие;
• по интенсивности – зависят от степени развития патологического процесса. В основном терпимые, но в ряде случаев могут быть сильными;
• по возникновению – появляются в первый день инфицирования раны и развития раневой инфекции.

Общими признаками описываемой патологии являются:

• гипертермия (повышение температуры тела). Может развиваться до 37,5-38,5 градусов по Цельсию;
• озноб. Если он появляется одновременно с гипертермией, то такое состояние называют лихорадкой;
• чувство усиленного сердцебиения;
• общая слабость во всем теле;
• ощущение разбитости;
• адинамия (снижение активности);
• головные боли;
• тошнота;
• рвота, которая не приносит облегчения;
• ухудшение аппетита.

При околораневом абсцессе больной жалуется на наличие отделяемого из раны.

При раневых флегмонах пациент констатирует:

• резкое ухудшение общего состояния;
• резкое повышение температуры тела до 40 градусов.

При свищах жалобы на нарушение общего самочувствия зачастую отсутствуют.

В случае развития гнойных тромбофлебитов общее состояние, со слов пациента, резко ухудшается.

При лимфангите и лимфадените больной указывает на:

• наличие болезненности и припухания в области лимфатических сосудов и узлов;
• ухудшение общего состояния;
• лихорадку;
• усиленное потоотделение.

При сепсисе жалобы на ухудшение общего состояния наиболее выраженные.

Диагностика

Диагноз ставят на основании жалоб пациента, анамнеза, результатов физикального, инструментального и лабораторного исследования.

При физикальном исследовании выявляется следующее:

• при осмотре – края раны отечные, кожные покровы покрасневшие, в полости раны (в основном на дне) визуализируется фибринозно-гнойный налет или сгустки;
• при пальпации – скомпрометированная область болезненная, при наличии гноя ощущается флюктуация (характерные колебания в виде «волн» под пальцами).

В далеко зашедших случаях инфицированные раны могут иметь большие размеры – больше, чем у нанесенных ран. При этом могут наблюдаться обширные дефекты тканей, связанные с массивными нагноением и некротизацией.

Данные физикального обследования могут отличаться при разных видах описываемой патологии:

• при околораневом абсцессе – выделения из раны незначительные, края раны интенсивно покрасневшие, ткани резко напряжены, если патологический процесс затронул конечность – ее окружность увеличена;
• при раневой флегмоне – местное повышение температуры более выраженное, чем при абсцессе, но сама рана выглядит более благополучно. Гноя в ране немного или он вовсе отсутствует, иногда может выделяться при надавливании на ткани по соседству;
• при свище – на коже над очагом поражения визуализируется наружное отверстие свищевого хода с гнойными выделениями из него;
• при гнойном тромбофлебите – в области поражения по ходу вены наблюдаются признаки воспаления. Если венозная стенка расплавляется, то могут возникнуть абсцесс или флегмона с наличием соответствующих признаков, описанных выше;
• при лимфангите – отмечаются болезненность и отек мягких тканей, покраснение кожи над лимфатическими сосудами;
• при лимфадените – признаки те же, что и при лимфангите, но наблюдаются в области регионарных лимфатических узлов;
• при сепсисе – отмечается общее тяжелое состояние пациента, кожа и слизистые бледные, язык сухой, покрыт белым налетом.

Из инструментальных методов обследования применяется зондирование раны – ощупывание металлическим зондом. При этом оценивают дно и стенки раны.

Из лабораторных методов обследования показательными являются:

• общий анализ крови – в нем отмечаются существенное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ, а также снижение уровня гемоглобина и эритроцитов;
• бактериоскопическое исследование – под микроскопом изучают мазок гноя, определяют вид возбудителей;
• бактериологическое исследование – проводят посев гноя из раны на питательные среды, ожидают роста колоний, по ним определяют тип возбудителя.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику зачастую проводят между различными формами раневой инфекции.

Осложнения

Ряд форм раневой инфекции может выступить в качестве последовательно развивающихся осложнений. Так, флегмона может осложнить абсцесс, а сепсис – стать завершающим этапом развития описываемой патологии.

Лечение раневой инфекции: антибиотики

Лечение раневой инфекции проводят с помощью консервативных и оперативных методов.

К консервативным методам относятся следующие назначения:

• антибактериальные препараты;
• нестероидные противовоспалительные средства;
• аптечные таблетированные или инъекционные витаминные комплексы;
• иммуномодуляторы.

При появлении общих признаков раневой инфекции проводится дезинтоксикационная терапия – внутривенно капельно вводят электролиты, растворы солей, глюкозу и так далее.

Хирургическое лечение заключается в высечении измененных тканей в ране, раскрытии гнойных очагов, промывании асептиками и адекватном дренировании. При перевязках применяют:

• сорбенты (вещества, на поверхности которых могут «осаждаться» микроорганизмы);
• протеолитические ферменты.

Если при заживании ран образовались массивные рубцы, то проводят кожную пластику.

Профилактика

Главными мероприятиями, которые помогут профилактировать раневую инфекцию, являются:

• правильная обработка загрязненных ран – санация (очистка), при необходимости удаление нежизнеспособных тканей, адекватное дренирование;
• назначение антибактериальных препаратов;
• тщательное соблюдение правил асептики в ходе выполнения операций или малых инвазивных действий;
• усиление иммунной системы организма – закаливание, рациональное питание, отказ от вредных привычек.

Прогноз

Прогноз при раневой инфекции разный и зависит от степени ее развития. В целом загрязненные раны лечатся хорошо. Прогноз ухудшается при таких обстоятельствах, как:

• большие интенсивно загрязненные раневые поверхности;
• низкая сопротивляемость организма;
• позднее обращение за помощью в клинику;
• самолечение, особенно сомнительными «народными» методами;
• сопутствующие болезни.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

 9,601 total views,  1 views today