Выход наружу всех слоев прямой кишки через заднепроходное отверстие называется в медицине выпадением прямой кишки, ректальным пролапсом. В некоторых случаях врачи диагностируют внутренний ректальный пролапс – состояние, в основе которого лежит интраректальная инвагинация прямой или сигмовидной кишки без выхода наружу.
Выпадение прямой кишки сопровождается постоянным сдавлением сосудов подслизистого слоя выпадающего участка. Именно за счет этого слизистая оболочка выглядит отечной, имеет красный оттенок, но отлично сохраняет характерный блеск. Если происходит сдавление питающих сосудов, то слизистая становится синюшной, а в случае длительного течения такого сдавления могут начаться и некротические процессы. После того, как врач вправит выпавшую кишку, ее слизистая приобретает нормальный оттенок, отечность/гиперемированность/синюшность полностью исчезают.
Оглавление:
Причины выпадения прямой кишки
Симптомы выпадения прямой кишки
Классификация
Диагностические мероприятия
Общие принципы лечения выпадения прямой кишки
Возможные осложнения
Если произошло внутреннее выпадение прямой кишки, то характерным для этого состояния будет развитие солитарной язвы, которая располагается на передней стенке прямой кишки чуть выше зубчатой линии. Язва будет иметь полигональную форму, а размер этого образования будет соответствовать 2-3 мм в диаметре. В некоторых случаях язва отсутствует, но на ее месте будет наблюдаться очаговый отек и интенсивная гиперемия.
Причины выпадения прямой кишки
Все случаи рассматриваемого состояния врачи не смогут объяснить какой-либо одной причиной, в каждом конкретном случае имеет место быть комплекс неблагоприятных обстоятельств, которые и привели к такой патологии. Но врачи выделяют некоторый общий этиологический фактор у некоторых больных и этот момент очень важен в диагностике – специалист, опираясь на эти знания, сможет назначить эффективное лечение.
Предрасполагающие к выпадению прямой кишки причины:
- наследственный фактор;
- особенности строения прямой кишки и конституции организма;
- дегенеративные изменения в мышцах запирательного аппарата и строения прямой кишки приобретенного характера.
Очень часто причиной возникновения рассматриваемого патологического состояния являются:
- желудочно-кишечные заболевания, протекающие в острой или хронической форме;
- тяжелый физический труд;
- слишком тяжелые/затяжные роды;
- истощение;
- тупые травмы живота.
Крайнее редко (всего в 12-13% случаев) причинам выпадения прямой кишки могут стать операции на органах малого таза, гомосексуализм или членовредительство.
Основной причиной рассматриваемого патологического состояния являются все-таки конституционные и анатомические особенности организма человека. К таковым особенностям можно отнести глубокий тазовый карман брюшины, чрезмерную подвижность сигмовидной кишки, врожденную слабость связочного аппарата, долихосигму, чрезмерную подвижность прямой кишки. Поспособствовать развитию заболевания могут и некоторые факторы – например, травма спинного мозга, дисфункция кишечника (относится, в основном, к запорам), старческие изменения, бесплодие, повреждение «конского хвоста».
В медицине выделяют два основных варианта развития рассматриваемой патологии – по типу скользящей грыжи и по типу кишечной инвагинации. В первом случае (грыжевой вариант) постоянное повышение внутрибрюшного давления и ослабление мышц тазового дна приводят к тому, что брюшинный карман постепенно смещается вниз, «захватывая» за собой прямую кишку (ее переднюю стенку). Со временем брюшинный канал еще больше растягивается, в него попадает все большее количество петель прямой кишки, может туда попасть и измененная сигмовидная кишка. Выпадение прямой кишки по типу кишечной инвагинации — это внедрение прямой или сигмовидной кишки в прямую кишку, что сопровождается формированием инвагината внутри кишки, может произойти и выход образования наружу.
Симптомы выпадения прямой кишки
Возникнуть рассматриваемое заболевание может достаточно внезапно, чаще всего сразу после резкого повышения внутрибрюшного давления в результате, например, тяжелой физической нагрузки, родов. Внезапно произойти выпадение прямой кишки может и на фоне ослабления мышц тазового дна и анального сфинктера после, например, сильного/упорного кашля или резкого чихания. Прямая кишка в таком случае выпадает на значительном протяжении (8-10 см), что сопровождается сильной болью в животе. Причем, боль эта может быть настолько интенсивной, что пациент входит в состояние шока или коллапса (необязательно, но часто происходит).
Еще один вариант развития заболевания – постепенное нарастание признаков затруднения дефекации, они приобретают хронический характер и в результате даже сильно действующие слабительные лекарственные препараты становятся абсолютно бесполезными. Каждая дефекация у таких больных становится мучительной, внутрибрюшное давление всегда резко поднимается и при натуживании прямая кишка начинает все больше выпадать. Стоит отметить, что в самом начале развития заболевания даже уже выпавшая прямая кишка самостоятельно вставляется за анальный канал, но все равно наступает момент, когда вправлять выпавший участок кишечника больной будет вынужден своими руками. Дальше идет прогрессирование патологии, и выпадение прямой кишки происходит не только при натуживании, но и во время чихания/кашля, при принятии вертикального положения тела.
Итак, основным симптомом рассматриваемого патологического состояния является собственно выпадение прямой кишки. Вторым по частоте симптомом является недержание различных компонентов кишечного содержимого, но особенно часто этот симптом встречается у тех пациентов, которые переживают постепенное развитие заболевания. Стоит отметить еще один симптом – слабость сфинктеров прямой кишки и недостаточность мышц тазового дна. А вот болевой синдром встречается крайне редко – например, при внезапном выпадении прямой кишки он будет иметь место обязательно, а вот при постепенном развитии заболевания боль пациент будет чувствовать только на фоне тяжелых физических нагрузок. Если вправить прямую кишку обратно в анальное отверстие, то боль сразу же исчезнет.
К характерным жалобам пациентов с выпадением прямой кишки можно отнести выделения из заднего прохода в виде слизи или кровяной субстанции, ощущение присутствия инородного тела в прямой кишке, ложные позывы на дефекацию, частые позывы к мочеиспусканию.
Классификация
В медицине выделяют три степени выпадения прямой кишки:
- 1 степень – рассматриваемое состояние случается только во время дефекации;
- 2 степень – выпадение прямой кишки происходит и во время дефекации и при тяжелых физических нагрузках;
- 3 степень – патология проявляется при ходьбе и принятии вертикального положения тела.
Важным критерием в клинической картине является возможность самостоятельного вправления выпавшей части кишки – это является свидетельством компенсации мышц тазового дна (если мышцы способны поддерживать тонус и сокращаться, то это будет компенсированным состоянием, и наоборот).
Диагностические мероприятия
Многим кажется, что выпадение прямой кишки достаточно легко диагностировать, но это верно только в тех случаях, когда пациент приходит к врачу с уже выпавшей частью кишечника. Даже если в анальном отверстии появляется часть прямой кишки при легком натуживании, нужно будет провести ряд диагностических мероприятий:
- Больной помещается на смотровое кресло, врач выполняет пальцевое исследование прямой кишки. При этом специалист должен обратить внимание на состояние геморроидальных узлов, наличие или отсутствие патологических образований (например, это могут быть полипы) волевые сокращения сфинктера.
- Больной находится на смотровом кресле, а врач оценивает выпавшую часть прямой кишки – форму, цвет слизистой, размер выпячивания, определяется наличие аноректальной линии.
- Специалист проводит пальпацию выпавшей части кишки и определяет наличие петель тонкой кишки. Как только произойдет сжатие выпавшей части прямой кишки, петли тонкого кишечника с характерным урчанием войдут в брюшную полость, а само выпячивание резко уменьшится в размерах.
Если имеет место быть внутреннее выпадение прямой кишки (инвагинация), то главную роль в диагностике играют пальцевое исследование и ректороманоскопия.
После проведенных обследований и подтверждения диагноза пациент должен пройти дополнительные исследования для определения причины возникновения рассматриваемой патологии:
- Эндоскопическое обследование толстого кишечника – выявляются дивертикулез, доброкачественные или злокачественные опухоли.
- Рентгенологическое обследование – определяются анатомические и функциональные изменения в толстом кишечнике.
- Дифференциальная диагностика – выпадение кишки можно спутать с выпадением геморроидальных узлов, крупных полипов и/или опухолей ворсинчатого типа. Отбросить сомнения поможет пальцевое исследование.
Обратите внимание: чаще всего в качестве дополнительного обследования применяется рентгенологическая диагностика, которая поможет не только определить функциональные/анатомические изменения в толстом кишечнике, но и дифференцировать диагноз.
Общие принципы лечения выпадения прямой кишки
Обратите внимание! Единственный метод полноценного лечения – это хирургическое вмешательство. Но тем не менее, всем пациентам перед операцией проводят курс консервативной терапии и в большинстве случаев он дает устойчивые результаты. Наибольший эффект окажет терапевтическое лечение пациентам молодого и среднего возраста, когда болезнь была диагностирована на ранней стадии развития.
Что касается хирургического лечения, то стоит выделить несколько основных вариантов:
- внутрибрюшные резекции толстой кишки;
- воздействие на выпавшую часть прямой кишки;
- фиксация дистальных отделов толстой кишки;
- пластика анального канала и тазового дна;
- комбинированные способы.
Обратите внимание: прижигание выпавшей части прямой кишки различными способами (в том числе и электрический) в настоящее время практически не используется. Резекция выпавшей части прямой кишки применяется только у определенной категории пациентов и по четким показаниям – пожилой возраст и присутствие тяжелых сопутствующих показателей.
Наиболее логичными и эффективными хирургическими методами лечения рассматриваемой патологии считаются:
способ Зеренина-Кюммеля – прямая кишка фиксируется к продольной связке позвоночника в области мыса отдельными узловыми швами; - способ Рипштейна – заднепетлевая фиксация прямой кишки к крестцу с помощью тефлоновой сетки;
- модифицированный способ Рипштейна – фиксация прямой кишки заднепетлевая, которая позволяет закрепить участок кишечника к крестцу с помощью специальной синтетической сетки.
В последнее время особой популярностью пользуется лапороскопический метод хирургического лечения рассматриваемой патологии. Этот метод не только эффективно устраняет проблему, но и отличается малой травматичностью – пациент уже на 4-5 день способен встать, поэтому врачи отправляют его на амбулаторное лечение до полного восстановления.
Возможные осложнения
Самым опасным осложнением ректального пролапса является ущемление выпавшей части прямой кишки. Такое развитие ситуации может случиться у каждого больного, если врач не вправит вовремя выпавшую часть прямой кишки или если попытка вправления будет осуществлена самим больным и сделано это будет грубо. Сразу же появится отек, который будет стремительно увеличиваться, вправить выпавший участок кишечника за анальное отверстие станет практически невозможным. Результатом этого станет образование язв на слизистой кишки и некротических участков.
Если происходит ущемление при одновременном выпадении петель тонкого кишечника в брюшинном кармане, то все может закончиться летальным исходом пациента – будет стремительно развивающийся перитонит и/или острая кишечная непроходимость.
Выпадение прямой кишки – заболевание не только неприятное, но и опасное. Если метод хирургического лечения был выбран правильно, то прогноз будет благоприятным – в 75% случаях пациентам удается ликвидировать ректальный пролапс. Для того, чтобы эффект был продолжительный, больные должны соблюдать определенные правила поведения в послеоперационном периоде, устранить опасные факторы – например, скорректировать рацион питания для нормального функционирования кишечника, устранить тяжелые физические нагрузки.
Конев Александр, терапевт
21,069 total views, 2 views today