Посттромбофлебитическая болезнь: причины, симптомы, лечение

Посттромбофлебитическая болезнь это изменения в мягких тканях нижних конечностей, которые развиваются из-за постоянно наблюдающееся затруднения оттока крови, который является следствием перенесенных тромбозов (закупорки кровяными сгустками) или тромбофлебитов. Патология способна развиться через несколько лет после перенесения указанных заболеваний.

Болезнь еще называют посттромбофлебитическим синдромом (ПТФС). Она находится в компетенции сосудистых хирургов, в больших клиниках с более узкой специализацией медицинских специалистов – флебологов (врачей, которые занимаются пациентами с заболеваниями вен), а в небольших больницах – общих хирургов.


Оглавление: 
1. Причины и развитие заболевания
2. Симптомы
3. Диагностика
4. Дифференциальная диагностика
5. Осложнения
6. Лечение
7. Профилактика 
8. Прогноз

Причины и развитие заболевания

При тромбозе в просвете сосуда формируется тромб (сгусток крови). Если было назначено адекватное лечение, процесс тромбообразования останавливается, в сосуде остается тромб с теми размерами, до которых ему удалось вырасти вследствие патологии крови и самих сосудов.

После купирования тромбообразования сформировавшийся сгусток подвергается:

  • разрушению;
  • замещению соединительнотканными элементами.

Разрушение тромботических масс происходит благодаря так называемому лизированию – процессу «разъедания» элементов тромба, который осуществляется литическими ферментами (биологическими соединениями, способными расплавлять и/или растворять ткани и другой биологический субстрат).

В зависимости от того, преобладает процесс разрушения или соединительнотканного замещения, развиваются следующие изменения со стороны вен:

  • если литические ферменты остаточно активны, то в тромбе образуется тоннель. Происходит так называемая реканализация сосуда – возобновление его проходимости;
  • если преобладает образование соединительнотканных элементов (даже на фоне растворения тромба), кровяной сгусток постепенно ими замещается. Развивается окклюзия – закупорка просвета венозного сосуда, он в буквальном понимании зарастает.

Но даже если просвет пораженной вены восстанавливается – в этом месте она уже не будет обладать теми же физиологическими свойствами, которыми обладала до момента тромбообразования. В норме в вене имеются клапаны, благодаря которым кровь течет только в одном направлении. При тромбообразовании и присоединении воспалительного процесса они разрушаются и работают некорректно.

Исходом всех этих процессов (независимо от того, преобладает растворение тромба или зарастание просвета сосуда соединительнотканными элементами) становится сбой нормального кровотока в глубоких венах нижних конечностей. Так как клапанный аппарат вен не восстанавливается, такой сбой имеет постоянный характер.

Из-за нарушения тока крови происходят следующие процессы:

  • кровь в венах застаивается;
  • давление в них повышается;
  • из-за этого расширяются венозные сосуды, которые соединяют глубокие вены с поверхностными.

Кровь начинает сбрасываться в поверхностные вены – они тоже вовлекаются в патологический процесс, перестают работать корректно. В итоге из-за тромба в глубокой вене в патологический процесс втягиваются все вены ног. В тканях нижних конечностей в буквальном понимании депонируется (накапливается) кровь.

Сбой кровообращения приводит к нарушению питания тканей нижних конечностей. Это приводит к формированию трофических язв – изъязвлений различной глубины, наступающих по причине «голода» тканей.

Так как в силу описанных процессов страдает питание мышц, они ослабевают и становятся неспособными обеспечивать движение крови по венам. Образуется порочный круг, патологические изменения нарастают, в конечном результате развивается венозная недостаточность.

Важно

Процесс может быть одно- и двухсторонним – в зависимости от того, тромбы образовывались в венах одной или обоих нижних конечностей. Зачастую он односторонний.

Симптомы

Тромбофлебитическая болезнь может развиваться в виде двух форм:

  • отечной;
  • отечно-варикозной.

Отечная форма ПТФС характеризуется образованием стойких отеков, которые охватывают мягкие ткани нижних конечностей.

При отечно-варикозной форме формируются не только отеки ног, но и патологические изменения поверхностных вен.

Также различают три стадии клинического течения описываемой патологии:

  • первая – с образованием преходящих отеков и развитием «синдрома тяжелых ног»;
  • вторая – с образованием стойких отеков и формированием различных трофических расстройств, кроме трофических язв;
  • третья – с формированием стойких, непреходящих отеков и образованием трофических язв.

Трофические расстройства, которые наблюдаются во второй стадии, приводят к развитию таких патологий, как:

  • нарушение пигментации (естественной окраски) кожи;
  • экзема – поражение кожных покровов, при котором образуются высыпания в виде папул с серозной жидкостью и отек, беспокоит зуд пораженных фрагментов кожи;
  • липодеркматосклероз (или индуративный целлюлит) – рубцовое перерождение кожных покровов и подкожной жировой клетчатки.

Трофические язвы, которые формируются в третьей стадии описываемой патологии, это нарушение целостности кожных покровов со следующими характеристиками:

  • по локализации – развиваются в проекции пораженных вен, при дальнейшем прогрессировании заболевания распространяются вне этой проекции;
  • по размеру – изначально трофические язвы могут быть небольшого размера, от 0,5 см, и при прогрессировании заболевания увеличиваться. В запущенных случаях, при декомпенсации или неадекватном лечении язвы могут охватывать большую часть кожных покровов нижней конечности. У ряда пациентов трофические нарушения сразу обозначаются на довольно обширном участке кожи, что связано с существенным поражением глубоких и подкожных вен;
  • по форме – форма трофических язв на начальных стадиях может отдаленно приближаться к округлой, затем изъязвления способны приобретать различную неправильную форму по мере того, как язвенный процесс распространяется на более обширные участки кожи;
  • по глубине – зачастую неглубокие, до 0,5 см в глубину;
  • по количеству – единичные или множественные. При одновременном образовании нескольких трофических язвы они на ранних этапах заболевания существуют изолированно, затем по мере увеличения могут сливаться в одну большую язвенную поверхность;
  • по цвету – ненасыщенного красного цвета;
  • по содержанию – на дне язвы может наблюдаться налет грязного оттенка в виде клочков.

Первые невыразительные признаки посттромбофлебитической болезни могут появиться через несколько месяцев после перенесенного тромбоза вен нижних конечностей. Но они способны возникать и через несколько лет после указанного заболевания, хотя, казалось, после проведенного лечения наступило физиологическое благополучие со стороны пораженной конечности.

Симптомы, наиболее характерные для посттромбофлебитической болезни, это:

  • боли;
  • ощущение дискомфорта;
  • отеки;
  • судороги.

Характеристики болей:

  • по локализации – сначала у пациента возникает боль в голенях в проекции пораженного венозного сосуда. Далее боли охватывают все больший сегмент голени вплоть до полного ее охвата;
  • по распространению – иррадиация как таковая не характерна;
  • по характеристике – ноющие, давящие, в области образующихся трофических язвы могут возникать «жгучие» болевые ощущения;
  • по выраженности – на ранних этапах заболевания терпимые, далее усиливаются;
  • по возникновению – могут возникать еще до формирования видимых тканевых изменений со стороны пораженной нижней конечности.

Ощущение дискомфорта в конечности проявляется в виде:

  • чувства распирания – пациенты нередко характеризуют ощущения следующим образом: «Будто в ноге что-то находится, увеличивается в размерах и давит изнутри»;
  • тяжести – пациенту кажется, что к пораженной ноге привязали какой-то тяжелый предмет.

Боли, чувство распирания и тяжести сначала появляются при нагрузке на пораженную конечность – во время ходьбы, бега или даже стояния на месте. В случае незапущенного состояния, если пациент сидит или лежит, придав конечности возвышенное положение, выраженность описанных симптомов существенно уменьшается, наступает чувство облегчения, но полностью дискомфорт не исчезает. При прогрессировании заболевания такие ухищрения не приводят к ожидаемому облегчению состояния пациента.

Отеки мягких тканей пораженной конечности при ПТФС могут появляться практически сразу с развитием данной патологии. Их характеристики:

  • по локализации – сперва могут быть локальными, в месте прохождения пораженного венозного сосуда, далее способны охватывать все больше мягких тканей вплоть до охвата всей голени с распространением на стопу;
  • по консистенции тканей – сначала мягкоэластичные, затем плотные;
  • по ригидности – способности отечных тканей противодействовать внешнему давлению. Даже при ощутимом надавливании пальцем на ткани «вмятина» в них образуется неглубокая и довольно быстро исчезает.

Отеки различной степени выраженности рано или поздно развиваются у всех без исключения больных с посттромбофлебитической болезнью. Изменения тканей отеками не ограничиваются. Через несколько месяцев в коже и подкожной клетчатке развивается фиброзная ткань – появляется затвердение (так называемые индуративные изменения мягких тканей). При этом кожный покров спаивается с подкожной клетчаткой и утрачивает подвижность – его невозможно взять в складку, при таких попытках развиваются болезненные ощущения.

Чрезмерная пигментация кожи также является неотъемлемым признаком тромбофлебитической болезни. Ее характеристики:

  • по цвету – коричневого тусклого оттенка;
  • по форме – кольцевидная, вокруг всей пораженной конечности;
  • по локализации – начинается над лодыжками, далее распространяется на нижнюю часть голени. В запущенных случаях может охватить половину кожных покровов голени.

При прогрессировании заболевания в месте возникновения пигментации развиваются:

  • дерматиты – воспалительное поражение кожных покровов;
  • экзема – сухая или мокнущая, при которой кожа на пораженном участке приобретает вид постоянно смоченной.

На поздних этапах тромбофлебитической болезни именно на участках усиленной пигментации появляются плохо регенерирующие (заживающие) трофические язвы.

Характеристики судорог:

  • по локализации – охватывают мышцы голени, при прогрессировании посттромбофлебитической болезни способны охватывать всю ногу;
  • по времени возникновения – могут возникать на фоне физической нагрузки на ноги (при ходьбе, попытке бега, а также статическом стоянии в одной позе длительное время), но также часто развиваются по ночам. Ночные судороги – симптом, характерный для посттромбофлебитической болезни;
  • по длительности – на ранних этапах патологии могут возникать на протяжении нескольких десятков секунд, при ее прогрессировании способны длиться несколько минут;
  • по субъективным ощущениям – мучительные, невыносимые, приносят физические страдания пациентам.

При развитии ночных судорог сон пациента нарушается. Невозможность нормально выспаться и мучительные судорожные ощущения приводят к тому, что развиваются:

  • чувство общей усталости;
  • снижение общей жизненной активности, которое усугубляется функциональным ухудшением со стороны пораженной конечности;
  • ухудшение работоспособности – как умственной, так и физической, снижение производительности труда;
  • раздраженность;
  • у персон с лабильной (чувствительной и изменчивой) нервной системой – чувство угнетения, порою плаксивости.

Отечно-варикозная форма посттромбофлебитической болезни развивается в 25% всех диагностированных случаев патологии. Больные жалуются на то, что под кожей пораженной конечности появляются извивистые, сначала слегка, затем все более выпирающие вены. Из-за того, что они втянуты в патологический процесс наряду с глубокими венами, клиническая симптоматика еще более выраженная.

Клиническая картина при посттромбофлебитической болезни может развиваться по-разному – это зависит от:

  • степени реканализации тромба;
  • регенеративных способностей тканей.

У одних пациентов симптомы заболевания развиваются медленно, довольно длительное время они слабые или умеренно выраженные, прогрессируют постепенно. У других пациентов клиническая картина развивается быстро – трофические расстройства могут появиться уже в первый месяц от начала заболевания. Во втором случае наступает стойкая потеря трудоспособности.

Диагностика

Выявить посттромбофлебитическую болезнь несложно. В процессе диагностики врач ориентируется на характерные жалобы пациента, а также учитывает то, что тот переболел тромбофлебитом. В ряде случаев больные с тромбофлебитом (в частности, легкой формой) не обращаются к врачу – про этот нюанс следует помнить и расспрашивать у пациента, не было ли у него продолжительных выраженных отеков нижней конечности, не страдал ли он от чувства распирания. Для постановки точного диагноза следует прибегнуть к дополнительным методам обследования – физикальным, инструментальным, лабораторным.

При физикальном обследовании обнаруживается следующее:

  • при осмотре – выявляются отечность, пигментация кожных покровов, в запущенных случаях – наличие трофических изъязвлений. Во время осмотра заметно, что больному тяжело стоять;
  • при пальпации (прощупывании) нижней конечности – мягкие ткани уплотненные, ригидные, пульс на артериях может быть ослабленный. Может отмечаться пальпаторная болезненность пораженной нижней конечности в области голени.

В диагностике посттромбофлебитической болезни используются такие инструментальные методы, как:

  • реовазография нижних конечностей (или импендансная плетизмография) – это изучение гемодинамики и характеристик микроциркуляции (кровообращения на уровне капилляров) в пострадавшей конечности. При ПТФС обследование проводится в динамике – с повторами для отслеживания нарастающего ухудшения. В динамике кровоток при данном заболевании ухудшается;
  • ультразвуковое допплерографическое исследование вен нижних конечностей (УЗДГ) – с его помощью оценивается состояние венозных сосудов в пораженной конечности (их стенок, клапанов), оценивается ток крови;
  • радионуклидная флебография – в вену на тыле стопы пораженной конечности вводят контрастное вещество с радиоизотопами, сразу же после введения больного просят выполнить сгибательные и разгибательные движения в голеностопном суставе. За тем, как радиоактивное вещество передвигается по венам, наблюдают с помощью гамма-камеры;
  • ультразвуковое ангиосканирование – пациенту внутривенно вводят контрастное вещество, после чего делают серию рентген-снимков. С помощью этого метода исследования можно выявить точное место поражения.

Лабораторные методы исследования, которые применяются в диагностике тромфбофлебитической болезни, это:

  • общий анализ крови – помогает отследить, нет ли воспалительного процесса в пораженных венах. Про его наличие свидетельствует повышение количества лейкоцитов и СОЭ. Также оценивают количество тромбоцитов – это важно для своевременной диагностики повторного тромбообразования;
  • коагулограмма – анализ показателей свертываемости крови. Его следует проводить у всех больных, перенесших тромбоз – для своевременного выявления изменений со стороны свертывающей крови, на фоне которых возрастает риск тромбообразования;
  • протромбиновый индекс – показатель, который отображает активность свертывающей системы крови. Цель исследования – та же, что и цель изучения коагулограммы.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику посттромбофлебитического синдрома в первую очередь проводят с такими патологиями, как:

Осложнения

Наиболее частые осложнения посттромбофлебитической болезни это:

  • венозная недостаточность;
  • инфицирование трофических язв.

Лечение

Больных с тромбофлебитической болезнью лечат при помощи консервативного и оперативного метода.

Тактика лечения зависит от формы посттромбофлебитической болезни и стадии ее развития.

В стадии компенсации и субкомпенсации нарушений кровообращения назначения следующие:

  • избегание тяжелого физического труда, работы в цехах с повышенной температурой, а также в условиях пониженной температуры, работы, вынуждающей постоянно находиться в стоячем положении или часто ходить;
  • постоянное использование средств эластической компрессии (бинтов, чулков);
  • физиотерапевтические методы воздействия.
  • При декомпенсации кровообращения назначения будут такими:
  • антиагреганты – противодействуют повторному тромбообразованию;
  • фибринолитики – растворяют тромбы;
  • препараты, уменьшающие воспаление стенки вены;
  • медицинские средства, улучшающие трофику тканей – в том числе витаминокомплексы.

Если развилась и прогрессирует ранняя декомпенсация кровообращения в пострадавшей конечности, это является показанием для хирургического лечения.

Операции, которые выполняют при посттромбофлебитической болезни, следующие:

  • реконструктивные;
  • корригирующие.

К реконструктивным операциям относятся:

  • резекция (удаление) пораженных вен;
  • пластика вен, стенку которых еще можно восстановить;
  • обходное шунтирование – формирование дополнительных путей оттока венозной крови.
  • К корригирующим операциям относятся:
  • флебэктомия – во время нее удаляют расширенные подкожные вены;
  • минифлебэктомия.

Профилактика

Профилактические меры, направленные на предупреждение посттромбофлебитической болезни, это:

  • регулярное проведение анализов для оценки свертывающей системы крови;
  • своевременное выявление и адекватное лечение тромботических патологий;
  • в течение адаптационного периода после перенесенного тромбофлебита (первый год) – консервативные назначения таким пациентам;
  • избегание неадекватных нагрузок на нижние конечности после перенесенных тромботических патологий.

Прогноз

Прогноз при посттромбофлебитической болезни сложный. При ее медленном развитии больной может дожить без существенных изменений со стороны ног до старости. При быстром развитии декомпенсация может наступить довольно быстро.

На сегодняшний день ни один вид лечения (в том числе оперативного) не может прервать развитие болезни, если ее течение является неблагоприятным. В течение 10 лет с момента, как была диагностирована посттромбофлебитическая болезнь, инвалидности подвержены 38% пациентов.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

499 просмотров всего, 6 просмотров сегодня

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (37 голос., средний: 4,40 из 5)
Загрузка...

Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>