Колликвативный туберкулез кожи: симптомы и лечение

Колликвативный туберкулез кожи – часто встречающаяся форма туберкулезного поражения, которая развивается у детей и подростков.

Заболевание представлено плотным узлом. Он чаще единичный, реже множественный, растет и увеличивается в размерах медленно. Результатом является образование язв и свищей (патологических ходов) с изъязвлением вокруг них и кровянисто-гнойными выделениями. Конечный исход такой патологии – рубцевание специфическим «мостовидным» рубцом.

Патология может быть первичной (возбудитель поступает в ткани гематогенным путем) и вторичным (палочка Коха проникает в ткани лимфогенным путем).

Болезнь выявляют по клиническим признакам, диагноз подтверждают с помощью туберкулиновых проб, рентгенографического и гистологического методов. Лечение проводится противотуберкулезными препаратами.

---

Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины
3. Развитие патологии
4. Симптомы и жалобы при колликвативном туберкулезе кожи
5. Диагностика скрофулодермы
6. Дифференциальная диагностика
7. Лечение скрофулодермы
8. Профилактика
9. Прогноз

---

Общие данные

Колликвативный туберкулез кожи – это локальная (местная) форма туберкулезного поражения кожных покровов, которая еще характеризуется как «холодный» (вялотекущий) воспалительный процесс.

Данное заболевание диагностируют в детском и подростковом возрасте. Признаки очень характерные – это единичные (реже множественные) узлы, которые залегают в дерме. Такие узлы появляются:

• первично у неинфицированных ранее пациентов;
• вторично – у пациентов, которые уже страдают туберкулезом (зачастую это поражение палочкой Коха внутренних органов).

Мальчики и девочки болеют с приблизительно одинаковой частотой. Колликвативный туберкулез кожи не имеет сезонности – он одинаково часто появляется в теплое и холодное время года. Эндемичность также не наблюдается – это значит, что описываемая патология одинаково часто развивается в разных регионах независимо от климата. Еще одной особенностью патологии является ее очень высокая контагиозность – заразиться можно при недлительном незначительном контакте.

На случаи заболевания колликвативным туберкулеза кожи выпадает более 25% всех туберкулезных болезней кожи.

Тем не менее, профессиональная настороженность врачей разных специальностей (особенно участковых педиатров) отсутствует – это значит, что, встречая ранние проявления патологии, у них нет профессиональной настороженности при диагностике клинических проявлений. Врачи не подозревают, какой именно это вид патологии, и чаще всего принимают колликвативный туберкулез кожи за обычную пиодермию. Из-за этого диагностика описываемой патологии нередко поздняя, первичные элементы успевают изъязвиться, формируются рубцы, которые обезображивают кожу. Они остаются у пациента на всю жизнь.

Колликвативный туберкулез кожи еще называют скрофулодермой.

Причины

Непосредственной причиной развития этого заболевания является микобактерия туберкулеза (она же палочка Коха, она же палочка туберкулеза). Открыта в 1892 году, с того времени изучена хорошо, благодаря чему совершенствуются методы лечения данной патологии.

Палочка туберкулеза является аэробным возбудителем – таким, который проживает в кислородных условиях. Палочка Коха не имеет капсулы и не образует спор, то есть, должна обладать определенной чувствительностью к факторам внешней среды и влиянию лекарств.

Колликвативный туберкулез кожи может возникнуть при двух путях заражения:

• гематогенном;
• лимфогенном.

При гематогенном пути возбудитель сперва попадает в организм воздушно-капельным путем, далее распространяется в ткани, из которых с током крови заносится в кожные покровы.

При лимфогенном пути инфицирование кожных покровов развивается вторично – на фоне туберкулеза внутренних органов, который существует уже длительно и характеризуется:

• поражением лимфатических узлов;
• лимфогенным перемещением данного возбудителя из патогенных лимфоузлов в органы и ткани – в том числе, в кожу.

Конкретными неблагоприятными социальными условиями, которые способствуют развитию колликвативного туберкулеза кожи, являются:

• неудовлетворительное питание – недоедание из-за недостаточного количества пищи или употребление продуктов питания с небольшим содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов;
• непосильный физический труд;
• неудовлетворительные условия проживания – аномальные (повышенные или пониженные) влажность и температура, сквозняки;
• нарушение сна

и так далее.

При таких условиях возникает истощение иммунной системы, из-за чего резистентность организма к воздействию туберкулезной палочки существенно снижается.

Изучены и другие факторы, которые способствуют развитию колликвативного туберкулеза кожи:

• физические;
• химические;
• соматические;
• иммунодефициты;
• эндокринные;
• вредные привычки.

Физическими факторами, на фоне которых описываемая патология развивается быстрее, являются:

• механические;
• радиоактивные;
• температурные.

Механические факторы – это повреждение кожи:

• травматическое;
• медицинского характера.

Под травматическими повреждениями кожи подразумеваются ее раны – чаще всего рваные, укушенные и резаные.

Повреждение кожи медицинского характера, которое может способствовать развитию колликвативного туберкулеза кожи, происходит при медицинских манипуляциях. Это:

• биопсия кожных покровов – забор их фрагментов, которые затем изучают под микроскопом;
• нарушение целостности кожи во время хирургического вмешательства – в основном при удалении небольших опухолей. Наблюдается при несоблюдении методики хирургического вмешательства, незнании анатомических особенностей детей и подростков, неопытности оперирующего врача или сложных технических условиях.

Лучевое поражение кожи, способствующее возникновению и прогрессированию в ней туберкулезного процесса, может быть:

• немедицинское;
• медицинское.

Оно может наблюдаться при несанкционированном или случайном доступе детей и подростков к радиоактивным веществами.

Облучение кожи у детей и подростков возникает при рентгенологическом обследовании – как правило, из-за отсутствия специальных средств защиты.

Отклонение температуры внешней среды как в одну, так и в другую сторону способствует туберкулезному поражению организма с последующим развитием описываемой патологии в случае, когда ребенок или подросток проживает в неудовлетворительных жилищных условиях (или вообще на улице), плохо питается и так далее.

Химическими факторами, способствующими развитию туберкулеза кожи, являются эндогенные токсины – химические вещества, которые вырабатываются:

• инфекционными возбудителями в процессе их жизнедеятельности;
• тканями при какой-либо патологии – чаще всего при нагноении и некрозе (омертвении).

Соматические заболевания также истощают организм, а это способствует проникновению в него палочки Коха и развитию туберкулезной инфекции. Чаще всего это следующие хронические патологии, которые развиваются у детей и подростков:

• сердечно-сосудистой системы – врожденные пороки сердца, реже различные виды миокардита;
• дыхательной системы – обструктивные заболевания (обструктивный бронхит, бронхиальная астма);
• пищеварительной системы – язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, колит, гепатит, панкреатит и так далее.

Соматическими факторами могут выступать не только болезни, но и другие патологические состояния. Это:

• тяжелые травмы внутренних органов (в первую очередь, черепно-мозговые);
• послеоперационный период;
• критическое состояние (кома, разные виды шока);
• онкологические заболевания.

Иммунодефициты относят к категории наиболее важных факторов, способствующих развитию туберкулеза в целом и колликвативного туберкулеза кожи в частности. Они могут быть:

• врожденные;
• приобретенные.

Эндокринные патологии у детей и подростков реже способствуют развитию туберкулезного процесса, но про их провоцирующую роль следует помнить. Чаще всего это нарушения, связанные с поражением щитовидной железы.

Курение, прием спиртных напитков (даже с низким содержанием алкоголя) и наркотических веществ приводят к существенному ухудшению резистентности организма. При таких обстоятельствах палочка Коха беспрепятственно проникает в ткани и провоцирует развитие туберкулезного процесса – в данном случае колликвативного туберкулеза кожи.

Дети и подростки, которые курят, выпивают и употребляют наркотики – в основном из неблагополучных семей, а это значит, что они проживают в неблагоприятных условиях, описанных выше. Сочетанное влияние разных факторов еще больше способствует проникновению микобактерий туберкулеза в неокрепший организм и провоцированию ими туберкулезного процесса.

Развитие патологии

При колликвативном туберкулезе кожи образуются туберкулезные гранулемы. Темпы их развития зависят от:

• количества возбудителей, которые проникли в ткани;
• их вирулентности (способности вызвать заболевание);
• состояния иммунной системы.

При данном заболевании очень четко проявляется туберкулезное воспаление – оно имеет аутоиммунную природу. Это значит, что организм воспринимает собственные ткани как чужеродные и начинает с ними бороться.

При попадании палочки Коха в ткани кожи иммунные клетки становятся чувствительными к ним и начинают связывать:

• возбудителя;
• его токсины;
• фрагменты, которые образовались при распаде микробных тел.

Таким образом организм препятствует возникновению колликвативного туберкулеза кожи. Но в какой-то момент, когда иммунная система не справляется с микобактериями или их слишком много, они в большом количестве заселяют ткани кожных покровов. Иммунные клетки начинают связывать не только микобактерий, но вместе с ними и клетки собственной кожи. Так запускается аутоиммунный процесс – из-за него сенсибилазация (чувствительность) кожи усиливается еще больше, проявления патологии становятся более выраженными. Как это выглядит на тканевом уровне? Начинается деструкция (разрушение) слоев кожи с последующим развитием гранулемы.

Помимо этого, палочка Коха, внедрившись в ткани, в этом же месте провоцирует развитие воспаления – вялотекущего по своему характеру, из-за чего его еще называют «холодным». В основе такого процесса – невозможность полного «переваривания» палочки Коха фагоцитами (клетками-убийцами иммунной системы).

Поэтому местный иммунитет работает с удвоенной силой, так как он должен уничтожить:

• микобактерии;
• воспаленные структуры кожи.

В результате неполного «переваривания» туберкулезной палочки фагоцитоз приобретает особую форму – «незавершенную». А «недопереваренные» микобактерии провоцируют развитие воспалительного инфильтрата, который состоит из «израсходованных» в буквальном смысле иммунных клеток и погибших палочек Коха. Так образуется первичный элемент патологии – флюктуирующий узел (то есть, размягченный внутри).

В дерматологии выделяют две формы скрофулодермы, которые развиваются по-разному – это:

• первичный гематогенный колликвативный туберкулез кожи – он появляется при попадании микобактерий в кожные покровы с током крови. Развивается у пациентов, которые ранее не болели туберкулезом;
• вторичный лимфогенный колликвативный туберкулез кожи – при этом гранулема (бугорок) образуется из-за вторичного обсеменения кожи возбудителями (чаще всего они поступают сюда из лимфатических узлов, которые поражены туберкулезным процессом). Возникает у больных с давно диагностированным туберкулезом различной локализации (легких, костей, кишечника и так далее).

Симптомы и жалобы при колликвативном туберкулезе кожи

Клиническая симптоматика колликвативного туберкулеза кожи может отличаться при развитии разных форм – гематогенной и лимфогенной.

Гематогенная форма поражает:

• конечности (область вокруг суставов);
• лицо;
• шею.

При этом появляются узлы со следующими характеристиками:

• по форме – круглые;
• по окраске – синюшные;
• по размеру – до 5 см в диаметре;
• по консистенции – плотные;
• по чувствительности – малоболезненные;
• по расположению – залегают глубоко в слоях кожи;
• по соотношению с окружающими тканями – спаяны с ними.

Первичные элементы склонны к вскрытию, при этом образуются глубокие язвы, покрытые кровянисто-гнойными выделениями. На дне формируются участки некроза (омертвения). Заживление таких язв проходит медленно, вяло. В конечном результате формируются своеобразные «рваные» рубцы с «мостоподобными» перемычками, которые обезображивают кожу.

Лимфогенная форма поражает область шейных и подчелюстных лимфатических узлов. При этом появляются узлы со следующими характеристиками:

• по виду – первичные бугорковые элементы;
• по локализации – в дерме и подкожной жировой клетчатке;
• по консистенции – плотноватые;
• по цвету – красновато-лиловатой окраски.

Такие элементы также медленно растут, склонны сливаться друг с другом. При этом формируются конгломераты, которые подвергаются абсцедированию (нагноению) и затем вскрываются. После них на поверхности кожи образуются свищи (патологические ходы) и язвы. Как правило, такие образования неглубокие, имеют гладкие края, тестообразные по консистенции, с творожистым секретом на дне. Язвы рубцуются медленно, свищи заживают еще медленнее.

Рубцевание происходит довольно необычно: соединительная ткань в виде мостовидных перемычек буквально опутывает всю поверхность кожного дефекта, оставшиеся промежутки заполняются грануляционной тканью. После заживления остается обезображивающий рубец.

Диагностика скрофулодермы

Диагноз колликвативного туберкулеза кожи ставят на основании жалоб пациента, анамнеза (истории) болезни, результатов дополнительных методов исследования.

При физикальном обследовании обнаруживается:

• при осмотре – гранулемы, гнойники или язвы (в зависимости от стадии процесса);
• при пальпации – без особенностей.

В диагностическом процессе используются инструментальные методы не только для изучения непосредственно патологии, но и для выявления первичного очага туберкулезного процесса. Наиболее информативными являются:

• рентгенологическое исследование – помогает выявить и оценить характеристики первичного очага, а также особенности регионарных лимфатических узлов, которые также могут быть втянуты в патологический процесс;
• биопсия – проводят забор первичных элементов, далее их изучают под микроскопом.

Из лабораторных методов диагностики привлекаются:

• общий анализ крови – определяются неспецифические признаки воспалительного процесса в организме, а именно повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ. Так как процесс – долготекущий, такие изменения наблюдаются при повторном неоднократном проведении этого исследования;
• анализ мокроты – при подозрении, что первичный очаг находится в легких;
• гистологическое исследование – под микроскопом изучают фрагменты первичного очага. Кроме мертвых элементов и клеток иммунной системы, выявляются микобактерии;
• туберкулиновая проба – пациенту вводят внутрикожно или наносят накожно туберкулин (экстракт микобактерий нескольких видов), через некоторое время оценивают характеристики кожных покровов. Результаты туберкулиновой пробы могут различаться в разных возрастных группах. У детей старшего возраста возникает резко положительная реакция, у подростков менее выраженная.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику колликвативного туберкулеза кожи в первую очередь проводят с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как:

• другие местные формы туберкулеза кожи;
• сифилитические гуммы – узлы в тканях, которые образуются в третичном периоде сифилиса, необратимо разрушают ткани и разрешаются с формированием грубых рубцов;
• пиодермия – гнойное поверхностное поражение кожи;
• актиномикоз – хроническое инфекционное заболевание из группы микозов (грибков), при котором образуются актиномикомы (гранулематозные очаги);
• эритема Базена – одна из разновидностей очагового туберкулеза кожи, имеющая тенденцию к диссеминации (дальнейшему распространению) процесса и развивающаяся при системном туберкулезном поражении внутренних органов палочкой Коха;
• вульгарная эктима – глубокое поражение кожи, проявляющееся одной или несколькими язвами с гнойным отделяемым, после заживления которых формируются рубцы (как правило, по краю окрашенные пигментом);
• гидраденит – воспалительное поражение потовых желез с их возможным нагноением.

Лечение скрофулодермы

Для колликвативного туберкулеза кожи характерна высокая контагиозность, поэтому пациентов лечат в стационарах закрытого типа. Лечение – общее и местное.

В основе общего лечения – следующие назначения:

• противотуберкулезные препараты – их принимают по индивидуальным схемам, при этом ведется расчет курсовой дозы на килограмм веса больного. В лечении успешно используются ПАСК, бензоиламиносалицилат кальция и другие препараты;
• иммуностимуляторы;
• витаминотерапия.

Местно применяются:

• ультрафиолетовое облучение очагов поражения;
• перевязки с мирамистином, этакридина лактатом, йодоформом.

Профилактика

Профилактическими мерами являются:

• предупреждение попадания туберкулезной палочки в организм – изоляция контагиозных больных, использование масок в местах массового скопления людей и так далее;
• если возник туберкулезный процесс в органах и тканях – своевременные диагностика и купирование патологического процесса;
• улучшение социальных условий;
• просветительская работа педагогов и социальных работников с детьми и подростками из неблагополучных семей, а также их родителями;
• государственные мероприятия по борьбе с необеспеченностью, что поможет предотвратить ухудшение жизни и, как следствие, туберкулезное поражение;
• противоэпидемические мероприятия;
• регулярное прохождение профилактических школьных осмотров.

Прогноз

Прогноз при легком течении описываемого заболевания в целом благоприятный. При адекватном лечении удается ликвидировать патологические очаги в кожных покровах.

Прогноз ухудшается при изъязвлении. При этом колликвативный туберкулез кожи приобретает хронический характер, плохо лечится, рецидивирует и может длиться долгие годы.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

 7,921 total views,  1 views today