Перфорация желудка: симптомы, лечение, последствия и прогнозы

Перфорацией желудка называют образование сквозного отверстия в стенке этого органа, которое сопровождается выходом желудочного содержимого в брюшную полость.

Это патологическое состояние не является отдельным заболеванием, а сопровождает ряд гастроэнтерологических и хирургических болезней.


Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины
3. Течение заболевания
4. Симптомы
5. Осложнения
6. Диагностика
7. Дифференциальная диагностика
8. Лечение 
9. Профилактика
10. Прогноз

Общие данные

Обратите внимание

Прободение желудка наблюдаются у одного человека на 5 тысяч взрослого населения – этот показатель считается высоким.

Данное состояние может осложнить многие болезни желудка, но чаще всего развивается при язвенной болезни желудка – у каждого десятого пациента из всех, кому был поставлен такой диагноз. А среди всех состояний, которые осложняют язвенную болезнь желудка, оно наблюдается в 15% всех клинических случаев.

Важно

Чаще всего страдают молодые мужчины, находящиеся в трудоспособном возрасте – от 20 до 40 лет (хотя в последние 10 лет тенденция такова, что чаще стали страдать на эту патологию пациенты в возрасте 50 лет и старше). В целом у мужчин перфорация желудка по разным причинам возникает в 15-20 раз чаще, чем у женщин.

Пик прободения желудка припадает на осенний и весенний периоды. Объясняется это сезонным обострением со стороны пептических язв желудка – именно при таком диагнозе чаще всего случается перфорация желудка.

Нарушение целостности желудка по другим, неязвенным причинам составляет около 10% всех клинических случаев – в основном страдают дети школьного возраста и молодые люди в возрасте от 20 до 30 лет.

Возникновение этой патологии не только само по себе создает проблематику, но и сигнализирует о факте запущенности заболевания – плохой диагностике или полном ее отсут

Причины

Перфорация желудка чаще всего встречается при таких заболеваниях и патологических состояниях, как:

  • длительно текущая и периодически обостряющаяся язвенная болезнь желудка. Выясняя у пациентов, как длительно наблюдается язва, следует помнить, что у пожилых язвенный анамнез может отсутствовать, так как для такого возраста (от 60 до 70 лет, иногда старше) характерна стертая клиническая картина заболевания;
  • шоковые состояния;
  • злоупотребление алкогольными напитками;
  • нецелевой и неконтролируемый прием лекарственных средств некоторых фармакологических групп;
  • переедание;
  • длительное физическое и психоэмоциональное перенапряжение (хотя описаны случаи возникновения перфорации желудка также на фоне острой, молниеносно возникшей язвы из-за выраженной стрессовой ситуации);
  • инфекционный агент – в частности, наличие в полости желудка хеликобактера пилори. Следует помнить, что этот возбудитель обнаружен в 95% пациентов с пептическими язвами, а вот острые язвы в максимальном большинстве случаев с ним не связаны никак.

Факторы, которые напрямую способствуют прободению желудка в месте изъязвления, это:

  • медленное, но упорное разрушение всех слоев желудка соляной кислотой, продуцируемой его же клетками;
  • повышенное давление в желудочной полости;
  • наличие инфекционного агента.

Выделены болезни, на фоне которых чаще всего происходит образование отверстия в стенке желудка. Это:

  • лекарственные язвы (на фоне приема препаратов, агрессивно действующих на стенку желудка);
  • некоторые эндокринные нарушения. Наиболее показательное из них это синдром Золлингера-Эллисона – образование в поджелудочной железе или 12-перстной кишке специфической опухоли, которая продуцирует гастрин – гормон, стимулирующий выработку в желудке пепсина, из-за которого возрастает кислотность желудочной среды, а значит, и ульцерогенное (язвообразующее) действие на слизистую оболочку желудка;
  • гепатогенные язвы (возникают на фоне сдвигов в печени);
  • панкреатогенные язвы (образуются при патологии поджелудочной железы);
  • острая язва на фоне болезни Крона – гранулематозного поражения всего желудочно-кишечного тракта, в том числе и желудка.

Помимо того, острая прободная язва желудка может стать осложнением заболеваний других органов и систем – чаще всего это:

  • острый инфаркт миокарда (в основном обширный);
  • ожоговая болезнь – изменение во многих органах и системах при ожоге определенной локации;
  • инсульт – нарушение мозгового кровообращения по ишемическому (кислородное голодание) или геморрагическому (кровоизлияние в мозговые ткани) типу.

Течение заболевания

Перфорация желудка может наблюдаться в нескольких формах – это:

  • типичная форма – при ней желудочное содержимое (частично переваренная пища, желудочная слизь, желудочный секрет) через патологическое отверстие, которое образуется в стенке желудка, проникает в брюшную полость, попадает на поверхность париетального (выстилающего живот изнутри) и висцерального (покрывающего органы брюшной полости) листков брюшины и запускает развитие перитонита;
  • атипичная форма – в желудочной стенке образуется перфорация, но она прикрывается близлежащими органами и тканями. Ими могут быть: большой сальник (жировой «фартук», свободно свисающий в брюшной полости и покрывающий ее органы), поджелудочная железа, левая доля печени, петля тонкого (чаще) или толстого (реже) кишечника, складки слизистой оболочки желудка, фрагмент пищи;
  • форма с развитием пенетрации – при этом дно перфорации не открывается в брюшную полость, а «упирается» в соседние органы, язва словно «переползает» на них – в них тоже начинается процесс разрушения тканей.

Чаще всего перфорация желудка проходит в таких локациях этого органа, как:

  • передняя стенка;
  • задняя стенка;
  • большая кривизна
  • малая кривизна.

Симптомы

Клиническая картина прободения желудочной стенки довольно разнообразна и зависит от стадии этого патологического состояния.

В течении прободения желудка выделяют три последовательные стадии:

Стадия шока начинается с того момента, как стенка желудка прорывается, и его содержимое попадает на поверхность листков брюшины. Основные клинические проявления этой стадии следующие:

  • боли в животе;
  • ухудшение общего состояния;
  • изменение в поведении больного.

Характеристики боли:

  • наступает внезапно – это невыносимая боль, которую больные характеризуют так: «Словно в живот ударили ножом» — поэтому она еще называется кинжальной болью;
  • по локализации – в первый момент возникает в эпигастрии (верхнем этаже брюшной полости), затем быстро распространяются по всему животу;
  • по иррадиации – в основном никуда не отдает;
  • по силе – сильнейшая мучительная;
  • по проявлению – постоянная, нарастающая с прогрессированием патологических изменений в животе из-за раздражения кислым желудочным содержимым листков брюшины.

Наблюдаются следующие изменения в поведении больного:

  • возбуждение;
  • больные мечутся, не находя себе места, кричат.

Стадия ложного благополучия наступает через 6-7 часов от начала заболевания. Больному становится лучше, боли ослабевают, а иногда могут исчезнуть совсем. Такая стадия может длиться до двенадцати часов, но в основном протекает несколько часов, далее больному снова становится хуже.

После стадии мнимого благополучия наступает неизбежное ухудшение в связи с развитием стадии перитонита. Наблюдаются такие клинические признаки:

  • усиление болей в животе;
  • сумеречное состояние;
  • уменьшение количества выделенной за сутки мочи – вплоть до анурии (полного отсутствия).

При атипичной форме, когда образовавшееся в стенке желудка отверстие прикрыто фрагментами соседних тканей или еды, симптомы те же, но менее выражены, так как кислое содержимое желудка может поступить в брюшную полость в ограниченном количестве. Также раздражение брюшины может быть ограниченным, если в брюшной полости много спаек – они не позволяют кислому желудочному содержимому распространяться по всему животу. Течение атипичной формы с прикрытой перфорацией может быть:

  • кратковременное, когда объект, закрывающий отверстие в желудке, смещается, и атипична форма преобразуется в обычную форму перфорации;
  • длительное – желудочное содержимое поступает в брюшную полость одномоментно, далее из желудка не вытекает, так как отверстие закрывается близлежащими органами и тканями (такому эффекту способствует быстрое развитие местного перитонита, когда образуется большое количество фибрина, «приклеивающего» соседние органы к желудку в месте перфорации).
Обратите внимание

Прикрытая форма перфорации желудка может протекать намного легче, в ряде случаев даже наблюдалось самоизлечение.

Осложнения

Типичными осложнениями перфорации желудка являются:

  • перитонит;
  • септическое поражение организма;
  • разные виды шока (в его основе лежит выраженное нарушение микроциркуляции тканей) – в частности, болевой и септический.

Диагностика

Важно

Симптом кинжальной боли, разлитые боли по всему животу, быстрое ухудшение состояния пациента и язвенная болезнь в анамнезе позволят с высокой степенью достоверности поставить диагноз перфорации желудка.

Диагноз помогут подтвердить данные физикального, инструментального и лабораторного исследования. Следует опасаться прикрытой перфорации – при ней симптоматика может быть смазанной, и диагноз будет поставлен неверный, но в любой момент может произойти смещение прикрывающих органов или тканей, и содержимое желудка повторно поступит в брюшную полость (при том, что брюшина уже скомпрометирована).

На стадии шока физикальные данные – следующие:

  • при осмотре – даже по внешнему виду больного можно констатировать быстрое ухудшение общего состояния. В попытке облегчить состояние пациент занимает вынужденное положение – ложится на бок, прижимает колени к животу (так называемая поза эмбриона, в которой уменьшается растяжение и раздражение брюшины). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные и влажные, язык остается влажным, но слегка обложен белым налетом, количество которого при прогрессировании патологии увеличится;
  • при пальпации (прощупывании) живота – наблюдается выраженное напряжение стенки живота, выраженная болезненность по всему животу, но симптомы раздражения брюшины или отсутствуют, или слабо выражены;
  • при перкуссии (простукивании) живота – также отмечается болезненность по всему животу;
  • при аускультации (выслушивании фонендоскопом) живота – данные на этой стадии мало информативны, хотя уже может проявляться ослабление перистальтических шумов.
  • при контроле гемодинамики – пульс становится более редким (иногда – нижняя граница нормы, которая никогда не наблюдалась у конкретного пациента), артериальное давление снижается.

На стадии мнимого благополучия физикальные данные будут следующими:

  • при осмотре – визуально фиксируется, что больному становится лучше, он более активен, уже не пребывает в вынужденном положении, может менять позу, но руками все же охватывает живот. Кожные покровы и слизистые оболочки умеренно бледные, язык влажный, обложен умеренным количеством белого налета;
  • при пальпации живота – его напряжение немного спадает, но возникает и постепенно нарастает вздутие, болезненность несколько меньше, чем в стадии шока;
  • при перкуссии – болезненность по всему животу;
  • при аускультации – перистальтические шумы резко ослабевают и исчезают, развивается состояние «немого живота»;
  • при контроле гемодинамики – частота пульса увеличивается, появляются аритмии, артериальное давление остается сниженным (находится практически на том же уровне, что в предыдущей стадии).

На стадии перитонита определяются такие данные физикального исследования:

  • при осмотре – очень заметно, что общее состояние больного ухудшается, ухудшение прогрессирует. Больной заторможен, реакция на происходящее вокруг замедлена. Живот вздут. Кожные покровы приобретают характерный землисто-серый цвет, покрыты липким на ощупь потом, наблюдается выраженная бледность видимых слизистых оболочек. Язык сухой, покрыт белым, а при прогрессировании заболевания – грязным налетом;
  • при пальпации живота – выявляется выраженное напряжение передней брюшной стенки (хирурги говорят: «Живот, как доска»), выраженная болезненность по всему животу, наблюдаются симптомы раздражения брюшины;
  • при аускультации живота – перистальтические шумы отсутствуют. В редких случаях могут наблюдаться отдельные звуки кишечных шумов.

Главными для подтверждения перфорации желудка являются инструментальные методы диагностики, а именно:

  • обзорная рентгеноскопия и -графия органов брюшной полости – благодаря ей можно выявить газ и выпот в брюшной полости, которые появились тут из-за проникновения их из желудка;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) – с его помощью можно обнаружить выпот в брюшной полости;
  • эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) – с помощью эндоскопа визуально выявляют патологическое отверстие в стенке желудка. ЭФГДС следует проводить с осторожностью, чтобы при случайном попадании эндоскопом в просвет отверстия не расширить его и не усугубить выход желудочного содержимого в брюшную полость;
  • диагностическая лапароскопия – выполняется, если при постановке диагноза возникли сомнения, а также при подозрении на атипичное (прикрытое) прободение желудка;
  • диагностическая лапаротомия – при неясной или смазанной симптоматике хирурги могут предпринять вскрытие передней брюшной полости с диагностической целью. При подтверждении перфорации диагностическая лапаротомия автоматически становится обычной лечебной операцией, во время которой ликвидируют отверстие в стенке желудка и последствия прободения.

Лабораторные методы диагностики не являются определяющими в диагностике перфорации желудка, но их используют в комплексной диагностике для получения общей картины – при этом применяются:

  • общий анализ крови – нарастание количества лейкоцитов и СОЭ подтверждает прогрессирование воспалительного процесса при перитоните;
  • общий анализ мочи – при выраженном перитоните количество мочи уменьшается, удельный вес возрастает, в моче обнаруживают эритроциты и лейкоциты.

Дифференциальная диагностика

Многие симптомы, которые возникают при перфорации желудка, характерны и для других заболеваний и состояний, которые входят в группу патологий острого живота. Дифференциальную (отличительную) диагностику перфорации желудка следует проводить с такими патологиями, как:

Также прободение желудка следует в ряде случаев отличать от болезней не только пищеварительной, и других систем – чаще всего это:

  • разрыв аневризмы (выпячивания) брюшного отдела аорты;
  • инфаркт миокарда;
  • нижнедолевая пневмония или воспаление легких с другой локализацией, осложненное пневмотораксом (прорывом воздуха в плевральную полость) или плевритом (воспалением плевральных листков).

Лечение

При перфорации желудка пациента срочно госпитализируют в хирургическое отделение, где его готовят для хирургического вмешательства. Консервативную терапию тоже применяют – ее цель:

  • подготовка пациента к операции;
  • коррекция нарушений, которые наступили в организме из-за перитонита.

В основе консервативной терапии лежат следующие назначения:

  • голод;
  • постановка назогастрального зонда для выведения содержимого желудка;
  • массивная инфузионная терапия – внутривенно капельно вводят солевые растворы, электролиты, глюкозу, белковые препараты, компоненты крови (свежезамороженную плазму);
  • антибиотикотерапия – чтобы предупредить последствия инфицирования брюшины, а если оно уж развилось – ликвидировать их;
  • гормональные препараты – их используют при нарушении гемодинамики, которое может развиться вследствие шокового состояния больного.

Цель операции – прекратить поступление желудочного содержимого в брюшную полость. При прободении применяют такие методы оперативного вмешательства, как:

  • ушивание образовавшегося отверстия желудка. Выполняется при острой язве, когда не наблюдалось длительное затяжное течение язвенной болезни, а значит, нет выраженных изменений в стенке желудка. Ушивание также проводят у пожилых пациентов, когда более расширенный объем операции опасен (из-за хирургических и анестезиологических рисков);
  • иссечение краев язвы и ушивание отверстия;
  • если есть язвенный анамнез, то, помимо ушивания перфорации или ушивания с иссечением краев язвы, выполняют пересечение блуждающего нерва, благодаря чему уменьшится кислотообразование в желудке и риск дальнейшего развития язвенной болезни;
  • если перфорация вызвана существенными изменениями из-за длительной язвенной болезни, то выполняют частичное удаление желудка;
  • если случилось прободение язвы в конечном, пилорическом отделе желудка, то выполняют его пластику.
Обратите внимание

В последнее время все большую популярность приобретает эндоскопическое лечение данной патологии, когда через небольшое отверстие в стенке живота в брюшную полость вводят эндоскоп и выполняют тампонаду (прикрытие) отверстия, образовавшегося в желудочной стенке.

Если перфорация желудка вызвана язвенной болезнью, то после операции следует более тщательно обследовать больного и назначить консервативное лечение язвенной болезни. В его основе:

  • диетическое питание;
  • антибиотикотерапия, направленная на ликвидацию хеликобактера пилори;
  • отмена нестероидных противовоспалительных препаратов, которые провоцируют образование язвы желудка;
  • обволакивающие препараты, которые защищают слизистую оболочку желудка от агрессивных факторов.

Такое лечение необходимо, чтобы предупредить повторную перфорацию стенки желудка.

Профилактика

В основе предупреждения перфорации желудка лежит так называемая вторичная профилактика – то есть, предупреждение всех заболеваний и состояний, которые могут осложниться прободением желудочной стенки. В первую очередь следует остерегаться:

  • язвенной болезни желудка;
  • алкогольного поражения желудочной стенки;
  • неправильного приема некоторых лекарственных препаратов (в первую очередь, нестероидных противовоспалительных);
  • длительного психоэмоционального напряжения.

Также следует бросить курить, так как никотин обкрадывает ткани желудка – ухудшает их кровоснабжение, а значит, способность к регенерации (восстановлению).

Больные с язвенной болезнью желудка должны находиться на диспансерном учете и периодически проходить осмотр у гастроэнтеролога.

Прогноз

Прогноз при прободении стенки желудка всегда является серьезным, так как изменения брюшины из-за действия кислого содержимого желудка на нее наступают быстро, к тому же ухудшение общего состояния организма усугубляется из-за болевого шока. Промедление при постановке правильного диагноза ухудшает шансы больного.

В возрасте 20-45 лет смертность из-за перфорации желудка составляет от 1 до 5%. У пожилых больных этот показатель может возрасти в несколько раз.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

403 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (156 голос., средний: 4,56 из 5)
Загрузка...

Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>