Ректоцеле: причины, симптомы, лечение

Ректоцеле это похожее на дивертикул (слепой мешок) выпячивание прямокишечной стенки через стенку влагалища в его просвет.

Данной проблематикой в равной мере занимаются проктологи и гинекологи – ректоцеле мешает половой жизни и нормальной работе прямой кишки. В последнем случае физиологический ущерб довольно ощутимый, так как, в отличие от полового акта, акт дефекации должен в обязательном порядке происходить, как минимум, раз в день.

Оглавление: 
1. Ректоцеле: что это такое у женщин?
2. Причины
3. Развитие заболевания
4. Симптомы ректоцеле
5. Диагностика ректоцеле
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение ректоцеле
9. Профилактика
10. Прогноз

Ректоцеле: что это такое у женщин?

Ректоцеле в практике клиницистов встречается довольно часто – в 2,5% всех клинических случаев, в которых были выявлены заболевания женской половой сферы. Есть мнение, что статистическая цифра занижена, так как не все пациентки (особенно старшего возраста, переставшие практиковать занятия сексом и смирившиеся с расстройством дефекации) обращаются за медицинской помощью. Часто в клинику обращаются только в тяжелых случаях, когда нормальное полноценное опорожнение прямой кишки становится невозможным, параллельно развиваются проктологические и гинекологические осложнения ректоцеле.

Вероятность формирования ректоцеле существенно возрастает с возрастом. Причина этого – резкое снижение способности внутренних органов (в данном случае – влагалища и прямой кишки) находиться в нормальном физиологическом тонусе.

Причины

Ректоцеле является состоянием, при котором какой-либо сегмент прямокишечной стенки выпячивается через часть стенки влагалища вовнутрь его просвета. При этом образуется и далее прогрессирует своеобразный слепой карман (или мешок), в котором со стороны прямой кишки начинают задерживаться каловые массы, а со стороны влагалища уменьшается его просвет.

К развитию ректоцеле способны привести любые факторы, которые:

вызывают ослабление прямокишечной стенки;
способствуют потере тонуса влагалищной стенки;
вызывают смещение органов малого таза в целом и нарушение их правильного расположения по отношению друг к другу (в последнем случае это так называемые топографические нарушения);
способствуют ослаблению мышц тазового дна, которые поддерживают нормальное взаиморасположение тазовых органов.

Непосредственные причины, которые ведут к формированию ректоцеле, это:

тяжелые роды;
физические нагрузки;
ожирение;
кашель;
врожденные пороки развития;
ряд гинекологических заболеваний, провоцирующих топографические нарушения со стороны органов малого таза;
состояние после тяжелых операций на органах малого таза;
возрастные изменения в тканях.

Тяжелые роды – это причина №1 из всех причин, провоцирующих развитие ректоцеле. Механизм прост: во время осложненного родоразрешения развивается чрезмерная нагрузка на органы, расположенные в малом тазу, и на мышцы тазового дна. А это значит, что к возникновению ректоцеле предрасположены:

те, кто рожает впервые – особенно в возрасте после сорока лет (так называемые возрастные первородки) или в слишком юном возрасте;
женщины с узким от природы тазом;
пациентки, ранее перенесшие операции на матке и/или влагалище;
беременные с неправильным положением плода;
женщины, вынашивающие крупный плод;
беременные, у которых выявлено многоплодие (два и больше плодов);
беременные с сочетанием нескольких указанных факторов (например, при наличии узкого таза и многоплодия).

К возникновению ректоцеле могут приводить физические нагрузки:

одномоментные, но выраженные. Описаны случаи развития ректоцеле после того, как женщины один-единственный раз подняли очень тяжелый груз;
менее интенсивные, но регулярные – в частности, в силу специфики трудовой деятельности (во время работы на стройке, в сельском хозяйстве), при исполнении бытовых обязанностей, в спортзале и так далее. Имеет значение не только поднятие тяжестей, но и любой другой тяжелый физический труд с напряжением мышц живота и повышением внутрибрюшного давления.

Ожирение способно привести к развитию ректоцеле, так как при этом меняется соотношение количества мышечной, соединительной и жировой ткани в пользу последней. Ректоцеле может случиться в результате ожирения, возникшего как вследствие неправильного пищевого поведения, так и вследствие эндокринных нарушений или психических/психологических сбоев (например, регулярного поглощения большого количества еды из-за постоянных стрессов).

Кашель способствует развитию ректоцеле в силу повышения внутрибрюшного давления. Фактически любое заболевание дыхательной системы, сопровождающееся постоянным кашлем, может способствовать развитию ректоцеле – в частности, это хронические затяжные бронхиты с часто повторяющимися обострениями.

Обратите внимание

Из-за тканевых нарушений врожденные пороки развития изначально, с самого рождения, способствуют развитию слабости прямокишечной и влагалищной стенок. Ректоцеле по этой причине может наблюдаться уже в юном возрасте.

Из гинекологических заболеваний к возникновению ректоцеле чаще всего могут привести патологии воспалительного или опухолевого характера. В первом случае в малом тазу нередко формируется спаечный процесс, во втором – опухоли большого размера сами по себе нарушают топографию органов малого таза, что является одной из непосредственных причин формирования описываемой патологии.

Ректоцеле после тяжелых операций на органах малого таза развивается вследствие:

возникновения реактивного спаечного процесса – спайки могут «перетягивать» органы таза, тем самым смещая их;
ятрогенных факторов – ошибочных или вынужденных манипуляций во время хирургического вмешательства, которые приводят к нарушению нормального расположения органов малого таза.

Возрастные изменения всегда приводят к утрате эластичности и упругости тканей – это в равной мере касается органов малого таза и мышц тазового дна, при ослаблении которых возрастает шанс формирования ректоцеле.

Развитие заболевания

В норме стенки прямой кишки и влагалища обладают достаточно выраженной степенью упругости, помимо этого стенка влагалища имеет свойства возвращаться после растягивания в исходное положение – иначе первый же акт дефекации сопровождался бы образованием дивертикулообразного выпячивания, а первый половой акт у женщины был бы нормальным в первый и последний раз. Поэтому в развитии ректоцеле большее значение имеет постоянное воздействие патологических факторов. Пролапс вследствие одномоментных интенсивных нагрузок появляется гораздо реже.

Важно

Главное нарушение, которое развивается при данном заболевании, это нарастающее расстройство эвакуаторной функции кишечника (выведения сформированных каловых масс). Степень нарушений дефекации напрямую зависит от размера прямокишечного мешка, выпятившегося во влагалище.

Менее распространенным нарушением при ректоцеле является интоксикация организма, которая развивается из-за застоя каловых масс в кишечнике. Но это нечастое явление, так как ректоцеле прогрессирует довольно медленно, и длительное время кишечник справляется, хоть с затруднениями, с возложенной на него эвакуаторной функцией.

По локализации ректоцеле бывает:

низкое – при этом, кроме выпячивания прямокишечной стенки в просвет влагалища, наблюдаются изменения со стороны сфинктера;
среднее – карман прямой кишки обнаруживается выше уровня сфинктера;
высокое – выпячивание в виде дивертикула образуется в верхнем сегменте влагалища.

Симптомы ректоцеле

Ректоцеле развивается довольно медленно, поэтому симптоматика может долгое время отсутствовать.

Главные признаки ректоцеле это:

нарушение акта дефекации;
ощущение неполного опорожнения;
чувство инородного тела в прямой кишке;
дискомфорт во время полового акта.

Нарушение акта дефекации развивается следующим образом:

сперва дефекация становится менее регулярной. Если ранее пациентка оправлялась раз в сутки приблизительно в одно и то же время (чаще – по утрам), то с возникновением и прогрессированием ректоцеле этот биологический график нарушается – опорожнение прямой кишки может проходить в разное время суток, в том числе позывы к дефекации все чаще возникают в ночное время;
затем появляется склонность к запорам;
при прогрессировании ректоцеле женщине все труднее опорожнить кишечник, для этого требуется больше времени и усилий, далее – постановки очистительной клизмы и/или приема слабительных препаратов, а при прогрессировании болезни – вспомогательных действий в виде надавливания на промежность или стенку влагалища;
клизмы и слабительные препараты, а также натуживание во время акта дефекации еще больше ослабляют участок прямокишечной стенки, который принимает участие в образовании выпячивания. По сути, такое искусственное стимулирование усугубляет патологию, формируется «порочный круг».

Чувство неполного опорожнения и постороннего тела в прямой кишке возникает из-за перераздражения слизистой оболочки дивертикула каловыми массами, которые застаиваются в нем.

На начальных этапах развития ректоцеле отмечается дискомфорт во время полового акта, в случае прогрессирования описываемой болезни и увеличения размеров дивертикула – невозможность половых сношений из-за болезненности стенки влагалища и наличия в его просвете механической преграды в виде выпячивания, переполненного калом.

Обратите внимание

При ректоцеле от сформировавшегося «порочного круга» очень тяжело избавиться, поэтому консервативные мероприятия становятся все менее эффективными, в конечном результате они перестают быт эффективными.

В зависимости от развития клинической картины различают три степени развития ректоцеле:

1, или легкая – жалобы отсутствуют, выведение каловых масс не нарушено;
2, или средняя – возникают жалобы на затруднение во время дефекации, необходимость в стимулировании эвакуации кала, ощущение постороннего тела в прямой кишке и чувство ее неполного опорожнения;
3, тяжелая – больные констатируют тот факт, что акт дефекации невозможен без надавливания на стенку влагалища.

Диагностика ректоцеле

На начальных этапах развития ректоцеле одних только жалоб для постановки правильного диагноза недостаточно – симптоматика болезни не является специфической и может возникать при других проктологических заболеваниях. Наиболее достоверным признаком является необходимость пациентки надавливать на стенку влагалища для опорожнения прямой кишки, но такой признак возникает на более поздних этапах развития патологии, из-за чего не играет роли для ранней диагностики описываемой патологии. Поэтому в диагностике ректоцеле следует использовать все возможные методы обследования – физикальные, инструментальные, лабораторные.

При осмотре промежности и области ануса могут быть выявлены:

анальные трещины;
геморроидальные узды;
если развилось недержание кала – следы кала и поверхностное воспаление кожи и слизистой оболочки ануса.

Из физикальных методов самым информативным являются бимануальный (с введением пальцев одной руки во влагалище и расположением другой руки на передней брюшной стенке) и ректальный методы обследования. http://www.zdravosil.ru/uploads/posts/2015-02/5-125.jpg Во время их проведения больная должна натужиться. Данные таких методов следующие:

при 1 степени патологии – пальпируется небольшое выпячивание передней стенки прямой кишки, иногда со следами кала, чаще всего размазанными по внутренней поверхности выпячивания;
при 2 степени– пальпируется «карман» в виде мешка, слепой конец которого может доходить до границы преддверия влагалища, в нем обнаруживаются остатки кала;
при 3 степени– четко определяется выпячивание в виде мешка, переполненное калом (нередко – каловыми камнями), которое может опускаться ниже преддверия влагалища, в тяжелых запущенных случаях передняя прямокишечная и задняя влагалищная стенки выпячиваются из половой щели наужу. В стенке влагалища пальпируются (прощупываются) склеротические изменения (участки затвердения, связанные с развитием в них соединительной ткани).

В диагностике ректоцеле привлекают следующие инструментальные методы исследования:

ректоскопия – информативна при низком расположении ректоцеле. В просвет прямой кишки вводят ректальное зеркало, с его помощью на передней стенке кишки обнаруживают дефект – вход в дивертикул;
ректороманоскопия – с помощью ректороманоскопа осматривают изнутри прямую кишку вплоть до ее перехода в сигмовидную кишку. Метод позволяет выявить ректоцеле при его высоком расположении;
дефекография (эвакуаторная проктография) – в прямую кишку вводят контрастное вещество, затем во время акта дефекации пациентки делают серию рентгенологических снимков, на которых выявляют карман, сообщающийся с просветом прямой кишки и заполненный контрастом. После введения контраста в прямую кишку можно вместо рентгенологического провести магнитно-резонансное исследование (МРТ);
кольпоскопия – эндоскопическое исследование влагалища. Кольпоскоп (разновидность эндоскопа с вмонтированной оптической системой и подсветкой) вводят в просвет влагалища, при осмотре на задней стенке влагалища выявляют выпячивание в виде мешка.

Лабораторные методы исследования в диагностике ректоцеле используются только как дополнительные – например, в случае развития воспалительных осложнений (так, в общем анализе крови в этом случае выявляют повышение количества лейкоцитов и СОЭ).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ректоцеле проводится со следующими патологиями:

опухоли прямой кишки;
новообразования влагалища;
внутренний геморрой;
выпадение прямой кишки;
выпадение влагалища.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями ректоцеле являются:

тяжелые запоры;
проктит – воспалительное поражение слизистой оболочки прямой кишки. Возникает из-за застоя кала и раздражения прямокишечной слизистой твердыми спрессованными каловыми частицами, которые образовались из-за постоянных запоров;
проктосигмоидит – при нем воспаление распространяется со слизистой оболочки прямой кишки на слизистую сигмовидной кишки;
геморрой – расширение венозных сплетений нижнего участка прямой кишки. Возникает на фоне постоянного натуживания, без которого больным с ректоцеле затруднительно, а далее и невозможно опорожнить прямую кишку;
анальная трещина – образуется из-за травматизации ануса уплотненными каловыми массами;
криптит – воспалительный процесс в морганиевой крипте (анатомическом углублении в конечном отделе прямой кишки);
гнойно-воспалительное поражение образовавшегося дивертикула – развивается при присоединении инфекционного агента;
параректальный свищ – патологический ход, который развивается при гнойном расплавлении тканей. В данном случае может начинаться от просвета ректоцеле и заканчиваться слепо в параректальных (околопрямокишечных) тканях;
опущение матки – развивается из-за повышения давления в малом тазу. Давление растет всякий раз при натуживании во время акта дефекации;
в более тяжелых случаях – выпадение матки, которое развивается по той же причине, что и ее опущение при ректоцеле;
цистоцеле – выпячивание стенки мочевого пузыря через стенку влагалища в его просвет, причина – та же, что и при опущении или выпадении матки;
недержание кала.

Лечение ректоцеле

Лечение ректоцеле – консервативное и оперативное. В большинстве клинических случаев из-за прогрессирования заболевания консервативная терапия помогает все меньше, и рано или поздно адекватную эвакуаторную функцию прямой кишки можно восстановить только оперативным методом. Даже в случае грамотно подобранной консервативной терапии она только улучшает эвакуаторные возможности кишечника, но вылечить с ее помощью ректоцеле невозможно.

При 1 степени заболевания применяются консервативные методы лечения, при 2 и 3 – консервативные и оперативные.

В основе консервативного лечения лежат следующие принципы:

устранение запоров;
стимуляция перистальтики кишечника;
улучшение опорожнения прямой кишки от калового содержимого;
укрепление мышц тазового дна.

С этой целью назначаются:

диетическое питание;
слабительные препараты умеренного действия – для улучшения выведения кала из прямой кишки;
пробиотики – для коррекции нормальной микрофлоры кишечника;
прокинетики – для улучшения кишечной моторики;
физиотерапевтические процедуры – для укрепления мышц тазового дна;
лечебная физкультура под контролем врача ЛФК – с той же целью.

Такая консервативное лечение может быть применено как основная терапия, а также в качестве подготовки к операции и послеоперационного лечения.

Обратите внимание

Главным в диетическом питании при ректоцеле является достаточное употребление продуктов, богатых на грубую растительную клетчатку (она стимулирует перистальтику кишечника) и жидкости (благодаря ей фекальные массы размягчаются, их продвижение по толстому кишечнику облегчается).

Хирургическое лечение – единственный радикальный метод, с помощью которого пациента можно избавить от ректоцеле.

Все операции, которые выполняют для устранения этой патологии, можно разделить на де группы:

устранение выпячивания прямой кишки;
укрепление тканей, формирующих перегородку между прямой кишкой и влагалищем.

Во время таких операций удаляют выпячивание прямой кишки, ушивают ее дефект, с помощью природных тканей или синтетических материалов укрепляют перегородку между прямой кишкой и влагалищем, фиксируют прямую кишку, а также, если в этом имеется потребность, восстанавливают нормальное анатомическое строение сфинктера. Операция может быть выполнена с доступом через прямую кишку, влагалище, промежность или брюшную стенку.

Если обнаружились последствия ректоцеле (геморроидальный узел, трещина заднего прохода или цистоцеле), их также устраняют хирургическим путем. При возможности используют эндоскопические методы – при этом внутриоперационные манипуляции выполняют с помощью эндоскопа, который вводят в полость таза через небольшой разрез на передней брюшной стенке. При наличии технических трудностей и осложнений используют традиционный открытый метод проведения хирургического вмешательства.

У ряда пациентов консервативное лечение неэффективно, а проведение оперативного вмешательство противопоказано (через хирургические или анестезиологические риски). В таких случаях при 2 и 3 степенях ректоцеле предлагают использовать пессарий – медицинское приспособление, которое при введении во влагалище помогает поддержать правильное положение прямой кишки, влагалища и матки.

Профилактика

Главные принципы профилактики ректоцеле – предупреждение заболеваний и патологических состояний, которые его провоцируют, а при их возникновении – своевременное их выявление и лечение. Также необходимо придерживаться таких рекомендаций, как:

правильное ведение беременности и родов;
избегание выраженных физических нагрузок
правильное рациональное питание с достаточным употреблением грубой клетчатки;
выполнение специальных упражнений, которые помогут укрепить мышцы тазового дна.

Прогноз

Прогноз при ректоцеле благоприятный, если на ранних этапах его развития придерживаться рекомендаций, способствующих укреплению тазового дна и нормальному опорожнению прямой кишки. При прогрессировании заболевания прогноз зависит от того, как своевременно решен вопрос с хирургическим лечением данной патологии.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

13,273 total views, 3 views today