Оскольчатый перелом бедренной кости: лечение и реабилитация

Оскольчатым переломом бедренной кости называют нарушение ее целостности, при котором под воздействием силового фактора образуется три и больше костных фрагментов.

Оскольчатый перелом в целом и такое же повреждение бедренной кости считается одним из самых сложных видов переломов. Как правило, он сопровождается смещением образовавшихся фрагментов. Такой перелом может быть закрытым или открытым, вне- или внутрисуставным.

Механизм возникновения данного вида травмы – воздействие по оси кости. Также оскольчатый перелом бедренной кости может возникнуть при перпендикулярном приложении силового фактора.

Основным методом лечения является оперативное вмешательство. Консервативная терапия выступает в качестве вспомогательного метода.

Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины
3. Развитие патологии
4. Симптомы
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Операция и восстановление после оскольчатого перелома бедренной кости
9. Профилактика 
10. Прогноз

Общие данные

Оскольчатый перелом бедренной кости относится к наиболее часто возникающим переломам длинных трубчатых костей – помимо него, в своеобразный топ-5 также входят оскольчатые переломы большеберцовой, плечевой, локтевой и лучевой костей.

Это повреждение относится к категории сложных. Хотя бедренная кость окружена массивом мышц, которые плотно прилегают к ней, такой перелом нередко сопровождается смещением отломков. Еще одной особенностью оскольчатого перелома бедренной кости является следующее: по сравнению с другими разновидностями переломов этой кости, в частности и нижней конечности, в целом при такой травме возрастает шанс интерпозиции мягких тканей. Это значит, что мягкие ткани буквально внедряются между образовавшимися отломками, из-за этого сдавливаются или повреждаются сосуды и нервные структуры – нередко крупные, которые имеют стратегическое значение.

Оскольчатый перелом бедренной кости считается технически «неудобным». Причиной является то, что часто из-за большого количества сформировавшихся фрагментов возникают трудности при их репозиции (сопоставлении, которое должно обеспечить при срастании прежнюю форму бедренной кости).

Фрагменты бедренной кости смещаются через тягу мышечных элементов, которые к ним прикрепляются, поэтому их не получается должным образом:

сопоставить;
удержать в правильном положении при помощи гипсовой повязки.

Техническая проблема удачной репозиции при оскольчатом переломе бедренной кости является особенно значимой при сопоставлении внутрисуставных переломов (при повреждении тазобедренного или коленного суставов). Причина проста – чтобы сустав функционировал нормально, при подобных повреждениях нужно чрезвычайно точно восстановить нормальную конфигурацию суставных поверхностей, это буквально ювелирная работа, которую не всегда удается выполнить идеально.

Все перечисленные технические проблемы, а также нередкие осложнения оскольчатого перелома бедренной кости являются причиной того, что консервативное ведение таких пациентов неэффективно, и при данном виде повреждения приходится выполнять хирургическое вмешательство.

Лечением пациентов с описываемой патологией занимаются травматологи. Но если случилась репозиция мягких тканей с последующей неврологической или сосудистой симптоматикой, то необходимыми будут консультации нейрохирурга, невропатолога и сосудистого хирурга. После консолидации (сращения) перелома придет черед помощи со стороны врача ЛФК и реабилитолога (врача, который занимается восстановлением пациента после перенесенных им заболеваний или травм).

Причины

Чаще всего оскольчатый перелом бедренной кости возникает при таких обстоятельствах и условиях, как:

неудачное падение;
неестественная ротация (поворот) кости. Наблюдается в случае, когда человек, падая, старается удержать равновесие и неудачно поворачивает ногу;
чрезвычайно сильное сдавливание ноги. Классическими условиями в этом случае являются техногенные или природные катастрофы, когда люди оказываются под завалами;
косвенное высокоэнергетическое (большой силы) воздействие на конечность;
огнестрельное ранение;
дорожно-транспортное происшествие (ДТП);
травматизация при занятиях силовыми видами спорта.

Риск формирования осколков бедренной кости увеличивается при таких обстоятельствах, как:

непосредственное воздействие на нее – примером может служить нанесение резаных, рубленых, укушенных, огнестрельных ран);
дробление – например, при сильном и/или длительном сжимании нижней конечности в области бедренной кости;
патологические изменения в структуре костной ткани – в частности, на фоне того или иного заболевания, которое ведет к слабости костных тканей.

В последнем случае чаще всего это могут быть:

остеопороз – хрупкость кости из-за снижения количества минеральных соединений в структуре ее ткани (они при этом в буквальном понимании вымываются из кости);
остеомаляция – снижение твердости костной ткани и увеличение ее гибкости;
остеомиелит – гнойно-некротическое поражение костной ткани, при котором образуются свищи (патологические ходы).

Развитие патологии

Общая классификация переломов бедренной кости применяется и при ее оскольчатом повреждении. По локализации бывают повреждения:

тазобедренного сустава;
шейки бедра;
диафизарные травмы;
мыщелковые переломы.

Переломы тазобедренного сустава бывают:

капитальный – травма непосредственно самой головки бедренной кости;
субкапитальный – при нем линия перелома проходит под головкой бедренной кости;
чрезвертельный.

Также иногда встречаются отрывы вертелов:

большого;
малого.

Оскольчатый перелом шейки бедра бывает:

трансцервикальный – при нем наблюдается нарушение целостности кости в зоне самой шейки;
базисцервикальный – при этом линия перелома находится у основания шейки, где она граничит с телом кости.

Обратите внимание

Оскольчатый перелом шейки бедра является «популярным» повреждением этой кости, особенно часто он диагностируется в пожилом возрасте. Самая уязвимая категория – это женщины в возрасте 60 и старше лет с ранее диагностированными заболеваниями костной ткани. Выявлено, что ткань в области шейки бедра является наиболее уязвимой и тонкой по всей длине кости.

К диафизарным оскольчатым переломам бедренной кости относится повреждение той ее части, которая находится между двумя эпифизами (концами кости). Необходимо учитывать следующие особенности диафизарного перелома бедренной кости:

при травматизации верхней трети наблюдается воздействие ягодичных мышц, которое ведет к смещению отломков в разные стороны друг по отношению к другу;
при переломе в нижней трети бедренной кости икроножная мышца оттягивает костные отломки в заднем направлении.

Мыщелковые оскольчатые переломы диагностируются в нижней части бедренной кости, где она принимает участие в формировании коленного сустава. При этом могут наблюдаться повреждения мыщелка:

наружные;
внутренние.

Симптомы

Проявления оскольчатого перелома бедренной кости типичные, их редко можно спутать с проявлениями других видов травматизации. С другой стороны, клиническая картина во многом зависит от локализации поврежденного участка.

Главными признаками описываемой патологии являются:

боли;
отечность мягких тканей;
гематома;
неестественная ротация ноги;
ее укорочение;
визуальная деформация конечности;
кровотечение;
костная крепитация;
при открытой ране – наличие костных отломков, которые видно через дефект мягких тканей;
невозможность опоры на ногу и движений.

Характеристики болей:

по локализации – в области перелома;
по распространению – из-за выраженности болевых ощущений пациенту может казаться, что они охватывают не только соседние, но и отдаленные участки бедра;
по характеру – ноющие, «выкручивающие»;
по интенсивности – сильные, порой непереносимые, требующие применения наркотических анальгетиков. Могут причинить возникновение болевого (травматического) шока;
по возникновению – появляются в момент травмы, без купирования анальгетиками сами не проходят. Иногда пациенты отмечают, что в момент травматизации совершенно не ощущают болей.

Отечность мягких тканей возникает в качестве их реактивного ответа на травматизацию костного фрагмента бедра.

Гематома может появиться вследствие травматического разрыва сосудов, который наблюдается в момент перелома бедренной кости.

Неестественная ротация ноги – это ее поворот в такое положение, в котором нижняя конечность в норме не находится.

Укорочение пораженной конечности возникает из-за того, что мышечные массивы, которые в области бедра являются особенно мощными, тянут костные отломки.

Обратите внимание

Деформация конечности возникает при смещении отломков бедренной кости. Бедро при этом может приобретать разные формы, которые зависят от локализации перелома, количества отломков, их смещения.

При оскольчатых переломах бедренной кости кровотечение возникает чаще, чем при других переломах. Чем больше костных фрагментов, тем выше риск развития кровотечения.

Костная крепитация (хруст) возникает при трении сформировавшихся костных отломков друг о друга. Иногда она не слышна ухом, а осязается пальцами пальпирующего.

В случае возникновения открытой раны – выявление костных отломков в ране мягких тканей.

Гематома может формироваться глубоко в мышечных массивах, поэтому без дополнительных методов диагностики обнаружить ее невозможно.

При оскольчатом переломе бедренной кости нередко происходит смещение образовавшихся отломков – из-за тяги мышц, прикрепленных к бедренной кости. И пусть движения нижней конечности после момента перелома были выполнены по минимуму, все равно очень часто диагностируется сложный дефект, из-за которого возникают технические трудности при репозиции костных фрагментов.

Если оскольчатый перелом бедренной кости осложняется травматическим шоком, отмечаются признаки нарушения общего состояния пациента.

Симптомами начальной стадии травматического шока являются:

возбуждение;
агрессия;
испуг.

В дальнейшем клиническая картина меняется – отмечаются:

заторможенность;
вялость;
сонливость;
апатия по отношению ко всему, что происходит вокруг.

При тяжелых формах травматического шока возможна потеря сознания.

Диагностика

Диагноз перелома бедренной кости поставить несложно, но наличие осколков нередко сложно выявить, опираясь только на жалобы пострадавшего и данные физикального обследования (осмотра, пальпации). Поэтому требуется привлечение дополнительных методов диагностики – в частности, инструментальных.

Из анамнестических сведений имеет значение следующая информация:

что привело к травме;
сколько времени прошло с момента травматизации;
осуществлялись ли какие-либо движения пострадавшей конечностью.

Результаты физикального обследования:

при осмотре – нижняя конечность деформирована, находится в неестественном положении, при измерении отмечается ее укорочение, опора на нее невозможна. Если развился травматический шок, отмечается ухудшение общего состояния пациента. Сперва он агрессивен и возбужден, затем безучастен, вяло реагирует на вопросы врача. Такие общие симптомы наблюдаются в зависимости от того, в какой стадии травматического шока пациент поступил в клинику. При выраженном кровотечении отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, язык у такого пациента сухой, обложен белым налетом;
при пальпации (прощупывании) – выявляются выраженная болезненность в месте перелома, отечность тканей, крепитация. При существенном смещении костных отломков они могут прощупываться под кожей.

Важным является контроль за гемодинамическими показателями:

артериальное давление будет снижено;
пульс учащен.

Главным инструментальным методом диагностики является рентгенография бедренной кости. С ее помощью определяют локализацию перелома, оцениваю его характеристики. Если есть подозрение, что сформировался вертельный перелом, выполняют рентгенографию тазобедренного сустава. При повреждении нижней трети бедренной кости делают рентгенографию коленного сустава. Повторное рентгенологическое обследование проводится уже после проведения хирургического лечения перелома – для контроля расположения костных фрагментов.

Если пострадавший ранее болел какими-либо патологиями, которые могли привести к слабости костной ткани и поспособствовать перелому бедренной кости, для получения более подробной информации привлекаются:

компьютерная томография (КТ);
магнитно-резонансная томография (МРТ).

Но их следует выполнять, если проведение дополнительной диагностики не будет препятствовать оперативности леченого процесса.

При сильных кровотечениях из сосудов, которые были повреждены отломками бедренной кости, делают общий анализ крови в динамике (повторно) – по количеству эритроцитов и гемоглобина делают вывод о степени кровопотери.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику проводят между видами переломов бедренной кости.

Осложнения

Осложнения, которые являются типичными при оскольчатом переломе бедренной кости, это:

кровотечение и кровопотеря;
инфицирование раны – при открытых переломах. В последующем может привести к гнойным осложнениям – абсцессу (ограниченному гнойнику), флегмоне (разлитому нагноению мягких тканей) и так далее;
жировая эмболия – попадание жировых фрагментов костного мозга в кровеносные сосуды с их последующей закупоркой;
травматический шок.

Отдельно выделяют осложнения, которые развиваются уже после проведенного лечения. Это:

медленная консолидация (сращение) отломков;
несращение костных фрагментов и невозможность опоры на конечность;
изменение длины поврежденной конечности;
неврологические осложнения.

В последнем случае это:

нарушение чувствительности;
потеря двигательной способности.

Операция и восстановление после оскольчатого перелома бедренной кости

Лечение оскольчатого перелома бедренной кости во многом зависит от качества оказания первой помощи. Она заключается в следующих действиях:

остановка кровотечения;
лед на область перелома;
обезболивание. При выраженном болевом синдроме применяются наркотические анальгетики;
иммобилизация пострадавшей нижней конечности с помощью шины Крамера, Дитерихса, а также подручных средств (крепкой ровной палки, доски и так далее). При отсутствии приспособлений, которые помогут обездвижить пострадавшую нижнюю конечность, ее можно примотать к здоровой, предварительно выяснив, нет ли у той каких-либо повреждений;
накладывание повязки при открытом переломе.

Важно

Самостоятельная репозиция отломков бедренной кости до приезда бригады медиков запрещена.

Лечение пострадавших проводится в травматологическом стационаре. В его основе лежит оперативное вмешательство – репозиция (сопоставление костных фрагментов) и остеосинтез (скрепление) с помощью специальных пластин, гвоздей или винтов. Во время операции мелкие отломки могут быть удалены. Используются разные системы фиксации – одни из них удаляются после консолидации отломков, другие остаются.

При нарушении целостности внутрисуставных фрагментов бедренной кости важным является восстановление конгруэнтности суставных поверхностей – то есть, их анатомического соответствия друг другу.

После выполнения хирургических манипуляций потребуется повторное рентгенологическое обследование, как и в дальнейшем по мере прохождения лечения.

Также привлекается консервативная терапия. Назначения следующие:

полноценное сбалансированное питание;
ЛФК;
массаж;
дыхательная физкультура;
инфузионная терапия;
обезболивающие средства;
витамины;
физиотерапевтические процедуры.

Полноценное сбалансированное питание является важным для поступления питательных веществ к костным отломкам – благодаря этому они быстрее срастутся.

Дыхательная физкультура проводится для предотвращения послеоперационных застойных пневмоний. Эффективным является надувание обычных воздушных шариков.

Инфузионная терапия привлекается с заместительной целью при кровопотере. При этом внутривенно капельно вводят одногруппную кровь, эритроцитарную массу, сыворотку крови, свежезамороженую плазму, глюкозу, солевые препараты, электролиты и так далее;

Даже если больному обеспечено полноценное питание, витамины назначаются в любом случае. Их применяют в виде аптечных комплексов, которые также включают в себя минеральные вещества.

При позитивной послеоперационной динамике практикуют раннюю активизацию пациентов. Она является важной для предупреждения посттравматических контрактур (нарушения двигательной активности нижней конечности из-за вынужденного длительного обездвиживания). При этом следует проходить регулярное рентгенологическое обследование, которое позволит держать под контролем консолидированные отломки бедренной кости и состояние костной мозоли.

Во время реабилитации (восстановления) консервативная терапия продолжается. В этот период особо важной является лечебная физкультура. Упражнения должны выполняться регулярно и под контролем врача ЛФК, который дозирует нагрузки. Цель ЛФК – укрепление мышц, которые какой-то отрезок времени оставались бездейственными, что могло сказаться на их функциональности.

В отдаленном периоде реабилитации оптимальной нагрузкой является непродолжительная, но регулярная активность в пределах дома. При прогулках необходимо использовать опору – трость или костыль.

Профилактика

Профилактика оскольчатого перелома бедренной кости заключается в следующем:

избегание ситуаций, во время которых существует риск травматизации бедренной кости;
при необходимости пребывания в опасных условиях и участия в мероприятиях, сопряженных с риском травматизации (испытаниях, спортивных состязаниях, учебных мероприятиях и так далее) – применение средств защиты;
предупреждение патологий, которые могут привести к ослаблению костной ткани и тем самым способствовать переломам, а если такие патологии уже возникли – их своевременное выявление и адекватное лечение.

Прогноз

Прогноз при оскольчатом переломе бедренной кости сложный. При разрыве бедренной артерии и жировой эмболии возможен летальный исход.

Лечение такой патологии – процесс длительный и требует терпения со стороны как врача, так и пациента. Так как сращивается несколько осколков, время формирования костной мозоли увеличивается.

Обратите внимание:

В ряде случаев восстановить правильную анатомическую структуру поврежденной бедренной кости не удается – чем больше осколков образовалось при травматизации, тем выше риск неидеального результата. Современные способы остеосинтеза снижают такие риски, но все равно не гарантируют восстановления природной формы кости.

Если оскольчатый перелом возник на фоне какой-либо патологии костной ткани, в дальнейшем возможны повторные переломы. В особо сложных случаях наступает инвалидизация.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

17,631 total views, 1 views today