Разрыв легкого – неотложное состояние

Разрыв легкого это нарушение целостности его паренхимы (рабочей ткани), а также висцерального листка плевры (соединительнотканной оболочки, которая покрывает данный орган). Такой термин применяют для обозначения разрыва легкого без повреждения грудной стенки.

Патология в основном наблюдается при ранении легочной паренхимы фрагментами сломанных ребер. Несколько реже диагностируется, если в области корня легкого возникло резкое натяжение тканей – это может случиться при ударе в область грудной клетки или падении с высоты.

Основными проявлениями, которые сигнализируют про разрыв легкого, являются цианоз (посинение) кожи и слизистых, выраженная одышка, несколько реже – кровохарканье и подкожная эмфизема.

Повреждение носит механический характер, а значит, требует оперативного вмешательства для возобновления целостности тканей. Но зачастую полноценную полостную торакальную операцию проводят при повреждении корня легкого. При периферических (краевых) разрывах достаточно пунктирования и дренирования плевральной полости.

Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины разрыва легкого
3. Развитие патологии
4. Симптомы разрыва легкого 
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение разрыва легкого
9. Профилактика
10. Прогноз

Общие данные

Разрыв легкого считается чрезвычайно тяжелым и опасным для жизни патологическим состоянием, требующим незамедлительных медицинских действий (исключение – незначительные краевые повреждения легочной ткани). Нередко даже небольшое промедление способно привести к летальному исходу.

Патология часто возникает при производственном травмировании или дорожно-транспортных происшествиях. При этих обстоятельствах опытные торакальные хирурги и травматологи проводят диагностическое обследование на предмет разрыва легкого даже в том случае, если четкой симптоматики, характерной для описываемой патологии, не обнаруживается.

Пациентов с разрывом легких курируют совместно травматологи и торакальные хирурги.

Причины разрыва легкого

Разрыв легкого в основном формируется при повреждении легкого и висцерального листка плевры отломками поврежденных ребер. Чаще это наблюдается при тяжелых (нередко комбинированных) переломах ребер – в основном множественных (чаще всего двойных, когда при переломе образуются три фрагмента ребра). При этом условием разрыва легкого является смещение фрагментов. Оно может быть:

первичное;
вторичное.

Первичное смещение наблюдается непосредственно в момент травмы, когда под действием силового фактора реберные отломки меняют свою позицию и острыми краями буквально вонзаются в паренхиму органа.

Вторичное смещение может возникнуть через какое-то время после травмы – в ближнем или отдаленном периоде. Реберные отломки, занимающие обычную позицию, способны сместиться при наличии таких провоцирующих факторов, как:

смех;
кашель;
натуживание (например, если у пострадавшего одновременно имеются проблемы с пищеварением, и он страдает запорами);
неловкое движение в области грудной клетки;
грубое перекладывание пострадавшего на носилки медицинскими работниками и его неаккуратное транспортирование

и другие.

Обратите внимание

Из-за непредсказуемости «поведения» реберных фрагментов вторичное смещение довольно опасно, так как зачастую является явлением, которое тяжело спрогнозировать. Оно нередко возникает на фоне, казалось, благополучного выздоровления пациента после полученной травмы грудной клетки.

Реже диагностируется другой механизм повреждения – частичный отрыв легкого от корня, который может возникнуть из-за чрезмерного натяжения легочной ткани при резком прямом ударе в грудь или падении.

Разрывы легкого нередко выявляются как элемент сочетанной травмы (ее еще называют политравмой) – это случается при таких обстоятельствах, как:

автодорожные происшествия;
криминальные разборки;
промышленные (техногенные) катастрофы;
природные катаклизмы (землетрясения, снежные лавины).

Следует помнить, что разрыв легкого может сочетаться с такими нарушениями, как:

перелом грудины;
повреждение ключицы;
переломы костей верхних конечностей;
повреждение грудного отдела позвоночника;
тупая травма органов брюшной полости.

Несколько реже разрыв легкого диагностируется одновременно с повреждением почек и переломами костей, которые формируют тазовое кольцо.

Некоторые факторы способствуют тому, что даже при небольшой физической силе, приложенной к легочной паренхиме, может возникнуть разрыв по причине ее ослабления. Это:

ранее перенесенные травмы;
частые пневмонии и бронхиты – особенно те, которые сопровождаются частым надсадным кашлем;
врожденные пороки развития легочной паренхимы;
вредные привычки – курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотических препаратов.

Развитие патологии

Данное нарушение имеет механический характер – твердые костные ткани повреждают мягкие легочные. В этом случае разрыв легкого сочетается с повреждением висцерального листка плевры, который окружает данный орган, как футляр. Повреждение париетального листа плевры диагностируется не всегда.

Если наблюдается частичный отрыв легкого у корня, то он может быть чреват нарушением целостности:

больших сосудов;
крупных бронхов.

Если повреждаются крупные долевые бронхи, то при этом очень быстро образуется распространенный пневмоторакс с последующим полным спаданием легкого. Кровотечение из сегментарных и субсегментарных артерий может:

вызвать формирование выраженного гемоторакса;
стать причиной острой кровопотери.

В последнем случае развивается гиповолемический шок – выраженное нарушение гемодинамики организма из-за уменьшения количества жидкости в кровеносном русле.

Важно

Характерным является то, что при разрыве легкого кровотечения из легочной артерии, нижней или верхней полой вены в клинической практике почти не встречаются, так как из-за выраженного кровотечения пострадавшие обычно погибают до прибытия скорой медицинской помощи – такое кровотечение очень быстро приводит к кровопотере, несовместимой с жизнью.

Симптомы разрыва легкого

В основе клинической картины разрыва легкого лежат:

выраженная одышка;
резкие боли при попытке сделать вдох;
мучительный кашель, при котором болезненные ощущения усиливаются еще больше;
нередко – кровохарканье.

При повреждении крупного сосуда возможно выраженное кровотечение.

Клинические проявления разрыва легкого в первую очередь зависят от:

характеристик повреждения легочной ткани – это их локализация (расположение), глубина и обширность;
наличия (или же отсутствия) повреждений крупных бронхов и сосудов.

Выявлено, что чем ближе разрыв находится к корню легкого, тем клиническая картина более выраженная, состояние пациента более тяжелое. Такая закономерность объясняется тем, что при ранении центральных участков легкого неотвратимо нарушается целостность стенок крупных сосудов и бронхов. Но даже периферические повреждения легкого нередко способны спровоцировать последствия, опасные для жизни, а в сложных случаях являются несовместимыми с ней – это пневмоторакс, спадание большей части легкого и развитие острой дыхательной недостаточности.

Важно

В большинстве случаев при разрыве легкого состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Оно не соответствует состоянию пациентов с неосложненными переломами ребер – такой нюанс помогает заподозрить разрыв легкого.

Диагностика

Диагноз разрыва легкого ставят на основании жалоб пациента, анамнеза (истории) патологии, результатов дополнительных методов исследования – физикальных, инструментальных, лабораторных. Так как состояние является ургентным (неотложным), важно получить максимально полную информацию на основании жалоб, анамнеза и осмотра. При проведении инструментальной и лабораторной диагностики необходимо ограничиться теми методами исследования, которые позволят очень быстро получить информацию для постановки диагноза и позволят избежать потери драгоценного времени, необходимого для максимально раннего начала медицинской помощи.

При физикальном исследовании выявляется следующее:

при осмотре – появляется посинение кожи и слизистых, которое со временем нарастает. Половина грудной клетки пострадавшего со стороны повреждения отстает или вовсе не участвует в акте дыхания. Нередко такие пациенты возбужденные, суетливые;
при пальпации (прощупывании) – может быть выявлена подкожная эмфизема (скопление в тканях воздуха, который попал в них из поврежденного легкого). При выраженных проявлениях эмфиземы наблюдается симптом «скрипящего снега»;
при перкуссии (простукивании пальцами) – патологические изменения могут быть разными и в основном зависят от характера осложнений. Так, над областью гемоторакса выявляется тупой звук, словно стучат по дереву, а над областью пневмоторакса звук обычно ненормально громкий, будто стучат по барабану;
при аускультации легких (прослушивании фонендоскопом) – дыхание на стороне поражения ослаблено, а если развился тотальный пневмоторакс – и вовсе не прослушивается.

Обратите внимание

Обследование пострадавшего проводят несколько раз (его в этом случае называют динамическим), повторно – уже на фоне получения квалифицированной помощи, что позволит оценить эффективность назначений, выявить осложнения. При нарастании явлений гемоторакса или пневмоторакса состояние пациента быстро ухудшается.

Также важно следить за гемодинамикой пострадавшего. Снижение артериального давления и учащение пульса могут свидетельствовать о:

прогрессирующем легочном кровотечении;
нарастающем гиповолемическом шоке.

Из инструментальной диагностики оптимальным является рентгенологический метод исследования:

рентгеноскопия – изучение состояния легкого и плевральной полости на мониторе;
рентгенография – такое же изучение с помощью рентгенологических снимков.

При этом определяется следующее:

поврежденное легкое коллабировано (спавшееся), средостение (комплекс органов, лимфатических и кровеносных сосудов, нервных стволов, который находится между легкими) смещено в здоровую сторону;
при гемотораксе спавшееся легкое видно на фоне затемнения, а в нижних отделах грудной клетки определяется четкий уровень жидкости, имеющий вид горизонтальной границы (в норме купол диафрагмы видно как выпуклое образование);
при пневмотораксе спавшееся легкое просматривается на фоне просветления.

Иногда данные рентгенографии вносят путаницу в диагностику – это характерно для случаев, когда в плевральной полости есть спайки (соединительнотканные тяжи), которые могли возникнуть как результат перенесенных травм и/или болезней. У таких пациентов на рентгенологических снимках определяется нетипичная картина пневмо- и гемоторакса:

ограниченный гемоторакс выглядит как местное затемнение с четкими контурами в нижних или средних долях легких;
пневмоторакс, который возник в пространстве плевральной полости между спайками, определяется как местное просветление неправильной формы.

При возможности быстрого выполнения практикуют компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Из лабораторных методов исследования при разрыве легкого информативным является общий анализ крови – снижение количества эритроцитов и гемоглобина сигнализирует про острую кровопотерю.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику разрыва легкого в первую очередь проводят с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как:

перелом ребер без осложнения разрывом легкого;
разрыв буллы – патологического «пузыря», который возник в легочной паренхиме на фоне ее патологии;
инфаркт миокарда – некроз (омертвение) сердечной мышцы, который возникает из-за критического нарушения кровотока по коронарным сосудам (артериям, обеспечивающим кровоснабжение миокарда).

Осложнения

Критическое состояние пациента при разрыве легкого (легких) может развиться именно из-за осложнений, которые способны сопровождать эту патологию. К ним относятся:

пневмоторакс – проникновение в плевральную полость воздуха из легочных альвеол, стенки которых были разорваны в момент травматизации. В норме в плевральной полости – отрицательное давление, именно благодаря ему легкое может расправляться, «подтягиваясь» при экскурсии (движении) грудной стенки. При изменении внутриплеврального давления на положительное такое расправление затруднено, а при особо выраженном пневмотораксе и вовсе невозможно;
гемоторакс – наличие в плевральной полости крови, излившейся сюда из сосудов, которые были повреждены в момент разрыва легкого;
гемопневмоторакс – наличие в плевральной полости одновременно крови и воздуха;
пиоторакс – образование гноя в плевральной полости. Возникает в более позднем периоде, фактически является вторичным осложнением, так как при разрыве легкого образуется из-за нагноения крови, скопившейся в плевральной полости;
ателектаз легкого – его спадание. Развивается при наполнении плевральной полости воздухом, кровью, реже гноем. Они давят на ткань легкого, в результате чего паренхима из воздушной становится плотной, при этом неспособной расправляться;
дыхательная недостаточность – неполноценность акта вдоха и выдоха. Также является вторичным осложнением – возникает на фоне пневмо-, гемо- и гемопневмоторакса. Если дыхательная недостаточность формируется на фоне ателектаза, то фактически является третичным осложнением разрыва легкого.

Лечение разрыва легкого

При подозрении на разрыв легкого все без исключения пострадавшие в срочном порядке госпитализируются в травматологическое отделение или отделение грудной хирургии (торакальное). В основе лечения – следующие назначения:

постельный режим;
медикаментозная терапия;
переливание крови;
малоинвазивные манипуляции или оперативное вмешательство – в зависимости от выраженности описываемой патологии.

В основе медикаментозной терапии – следующие назначения:

введение кровоостанавливающих препаратов (хлористый кальций, этамзилат натрия и другие);
при нарушении со стороны сердца и крупных сосудов – подкожное введение мезатона, внутривенное введение коргликона (в изотоническом растворе хлорида натрия);
при угрозе развития шокового состояния – хлорид кальция и аскорбиновая кислота внутривенно, гидрокортизон внутримышечно, раствор глюкозы внутривенно капельно.

Переливание небольших порций крови выполняют с гемостатической (кровоостанавливающей) целью. При этом переливают одногруппную кровь, также учитывая резус-фактор.

Малоинвазивные манипуляции при разрыве легкого заключаются в проведении плевральных пункций – прокола грудной стенки и висцеральной плевры. Их выполняют при:

пневмотораксе – для эвакуации (удаления) воздуха из плевральной полости;
гемотораксе – для эвакуации крови.

Во время пункции кровь и/или воздух отсасывают шприцом.

Если пневмоторакс имеет масштабы распространенного или тотального, целесообразным является плевральный дренаж – в плевральную полость через небольшое отверстие в грудной стенке, выполненное троакаром (инструментом по типу отвертки с острым концом), вводят полихлорвиниловые трубки, концы которых выводят наружу и опускают в сосуд с жидкостью. При этом воздух выталкивается из плевральной полости, но из-за жидкости в сосуде назад попасть не может.

Показания к хирургическому вмешательству при описываемой патологии следующие:

признаки выраженного разрыва легкого;
неэффективность консервативных методов лечения при небольших разрывах легочной ткани;
ухудшение состояния пациента – об этом сигнализирует нарастание цианоза и одышки;
появление признаков осложнений.

Операцию выполняют в ургентном (экстренном) порядке. Во время нее:

проводят ревизию (осмотр) легкого и плевральной полости;
удаляют скопившуюся в плевральной полости кровь;
промывают полость антисептическими растворами;
выявляют поврежденные артерии и перевязывают их для остановки кровотечения.

Оперативная тактика касательно повреждения легкого зависит от таких факторов, как:

расположение (имеет значение, находится разрыв ближе к корню легкого или к его периферическим участкам);
глубина повреждения (разрыв является поверхностным или глубоким);
наличие повреждения бронхов.

Если повреждение ткани легкого находится ближе к периферии, является поверхностным, а повреждения бронхов нет, то на рану накладывают швы (при этом применяются шелковые нити).

При тяжелых (глубоких и обширных) ранениях, а также размозжениях легочной ткани проводится клиновидная резекция доли легкого – иссечение в виде клина.

Также при описываемой патологии практикуется лобэткомия – удаление всей доли легкого. Показаниями к ней являются:

особо тяжелые повреждения легочной ткани;
раны, расположенные у корня легкого;
ранения, сочетающиеся с повреждением сегментарного бронха и сосуда.

В конце операции любого объема проводят дренирование плевральной полости.

Послеоперационное лечение заключается в следующих назначениях:

полусидячее положение – оно облегчает дыхание;
увлажненный кислород;
введение антибактериальных препаратов через систему дренажей в плевральную полость;
антибактериальные препараты внутримышечно – для профилактики послеоперационных осложнений;
обезболивающие – при болевом синдроме;
сердечные препараты – при признаках нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

Профилактика

Профилактика первичных разрывов легкого заключается в:

избегании любых ситуаций, которые могут привести к травмированию грудной клетки, а значит, к разрыву легкого;
применении средств защиты – это ремни безопасности при передвижении в автомобиле, защитная экипировка при езде на мотоцикле, страховочные средства при занятиях скалолазанием и так далее;
адекватном лечении любой патологии легких, которая может привести к ослаблению легочной паренхимы;
отказе от вредных привычек – курения, употребления алкоголя и наркотиков;
здоровом образе жизни, который поможет поддержать здоровье легких.

Профилактика вторичных разрывов легкого заключается в:

правильной транспортировке пострадавшего;
избегании пациентом кашля, смеха, любых чрезмерных активностей со стороны туловища и в частности грудной клетки (поворотов, наклонов);
адекватном лечении переломов ребер.

Прогноз

Прогноз при разрыве легкого разный и зависит от:

степени повреждения;
развития осложнений;
своевременности оказания медицинской помощи.

Поверхностные единичные разрывы легкого при своевременной диагностике лечатся без каких-либо затруднений. Глубокие разрывы требуют быстрых решений (в частности, в пользу операции) и нередко приводят к смертельному исходу.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

10,924 total views, 1 views today