Паранефрит: симптомы и лечение

Паранефрит — воспаление околопочечной клетчатки. Микроорганизмы, индуцирующие воспалительный процесс, могут попадать с током крови из отдаленного органа (первичный паранефрит) и путем перехода с пораженной почки (вторичный).

Escherichia coli, виды Proteus и Золотистый стафилококк — преобладающая микрофлора, но встречаются и грамотрицательные бактерии: Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, и Citrobacterspecies. Реже регистрируют Энтерококков, Стрептококков, Клостридий. В 25% случаев обнаруживается смешанная микробная флора.


Оглавление: 
Что способствует развитию паранефрита
Клинические проявления паранефрита
Диагностические мероприятия
Инструментальная диагностика
- Ультрасонография
- Рентгенография
- Внутривенная пиелография
- Флюорография
- Магнитно-резонансная томография
- Магнитно-резонансная томография
- Радионуклидная визуализация
5. Медикаментозная терапия
6. Операция при паранефрите

Грибки рода Candida и микобактерии туберкулеза чаще выделяют у пациентов с иммуносупрессией на фоне ВИЧ, сахарного диабета, приема некоторых препаратов, онкологических процессов и после трансплантации органов.

Гематогенным путем инфекция передается в 30%, источники:

Когда инфекция из почки попадает в паранефральное пространство, чему способствует деструкция фиброзной капсулы почки, осложнением может быть формирование околопочечного абсцесса. Страдают чаще пациенты с поликистозом почек и ХПН, находящиеся на гемодиализе (62%).

Инфицирование может произойти с током лимфы и крови из почки: этому способствуют многочисленные венозные и лимфатические соединения — анастомозы между капсулой почки и ее клетчаткой.

Важно

Гнойный пиелонефрит с неразрешимой обструкцией без соответственного лечения обязательно вовлечет в воспалительный процесс паранефральную клетчатку с развитием инфильтративно-отечной, а затем и гнойной формы паранефрита. 

Воспаление начинается в области почечных ворот, чему способствует повышение внутрилоханочного давления. Страдает лимфатическая система, уносящая лимфу из почки, что осложняется отеком самой почки на фоне лимфостаза.

Код по МКБ-10: N28.8 –  Другие уточненные болезни почек и мочеточника.

Что способствует развитию паранефрита

Предрасполагающие факторы к паранефриту:

К воспалению паранефральной клетчатки могут привести инфекционные заболевания кишечника, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, простаты, плевральной полости; паранефрит провоцируется остеомиелитом смежных ребер или позвонков.

При прямой травме поясничной области паранефральная гематома может осложниться паранефритом и абсцессом.

Клинические проявления паранефрита

На начальной стадии диагностировать паранефрит сложно. Наиболее часто у пациента присутствует в анамнезе эпизод инфекции мочевыводящих путей.

Воспаление паранефральной клетчатки может сопровождать длительное повышение температурной реакции, до 1-2 недель, разлитые тупые боли в поясничной области, в животе, или в проекции костно-вертебрального угла (в подреберье) на стороне поражения. Это зависит от локализации патологического процесса, выделяют:

  • нижний (может имитировать признаки острого аппендицита, абсцесса),
  • верхний (поражение плевры),
  • передний (симптомы раздражения брюшины),
  • задний паранефрит.

Если поражение обширное (всей клетчатки), то применяют термин «тотальный паранефрит».

Гной через межфасциальные перегородки покидает границы клетчатки, в результате чего появляются затеки по ходу мочеточника или подвздошной мышцы.

Важно

Флегмона забрюшинного пространства и поддиафрагмальный абсцесс – последствия нелеченного паранефрита.

В редких случаях гнойник самостоятельно прорывается на кожу поясничной области.

Для болевого синдрома характерно усиление при дыхании и физической нагрузке.

При осмотре обращает внимание вынужденное положение больного: приведенная к туловищу нижняя конечность, при выпрямлении ноги усиление болевого синдрома в поясничной области на стороне поражения. Искривление позвоночника происходит за счет защитного спазмирования мышц поясницы через 48-72 часа.

При прогрессировании паранефрита отмечают пастозность кожи, жировой клетчатки и выбухание в поясничной области.

Из общих симптомов присутствуют:

  • слабость;
  • плохой аппетит;
  • потливость;
  • озноб;
  • нарушения сна;
  • ломота в костях.

Согласно медицинской статистике,  58% пациентов отмечают симптомы в течение 2 недель, и только 42% обращаются за помощью сразу.

Жалобы при паранефрите неспецифичны:

  • лихорадка (66-90%);
  • боли в поясничной области и животе (40-60%);
  • дизурические расстройства (40%).

Плевральные боли возникают из-за раздражения диафрагмы. Если в процесс вовлекаются  соседние нервы, болевой синдром проявится в паху, бедрах или коленях.

При пальпации обращают внимание на реберную чувствительность. Появление выраженных болей в животе может свидетельствовать в пользу абсцесса большого размера или паранефрита, локализованного в нижнем полюсе почки, у пациентов с невыраженной жировой клетчаткой можно ощутить воспалительный инфильтрат.

Диагностические мероприятия

Лабораторная диагностика подразумевает исследование ряда анализов.

Полный анализ крови:

  • лейкоцитоз со сдвигом влево,
  • увеличение количества лейкоцитов (свыше 15000 клеток/ мкл встречается редко);
  • ускоренная скорость оседания эритроцитов;
  • анемия.

В биохимических показателях может присутствовать азотемия.

Для уточнения диагноза рекомендовано выполнить культуральный посев крови, но выделить патоген возможно в 50% случаев.

Исследование мочи:

  • пиурия у 75% пациентов;
  • протеинурия;
  • гематурия 30%;

Культуральное исследование (моча на бакпосев) результативно в 43-75%.

Инструментальная диагностика

КТ и ультразвуковое исследование почек — предпочтительные методы для диагностики паранефрита и околопочечного абсцесса.

Примерно в 50% случаев на рентгенограммах, полученных после рентгенографии органов грудной клетки, обнаруживается плевральный выпот, ателектазы, инфильтрация.

Важно

КТ наиболее чувствительна и точна в диагностике внутрибрюшного абсцесса (90%), по сравнению с УЗИ.  КТ-сканирование лучше определяет локализацию, размер, степень и взаимодействие с окружающими тканями.

Ультрасонография

Ультразвуковое исследование может продемонстрировать скопление жидкости, отек, которые не визуализируются с помощью рентгенографии. Ультразвуковое исследование используется в качестве скрининга при подозрении на обструктивную уропатию, для исключения другого внутрибрюшного или забрюшинного процесса, а также для исключения гнойных осложнений со стороны почек.

Если на фоне паранефрита начал формироваться околопочечный абсцесс, результаты УЗИ будут зависеть от однородности содержимого.

Обратите внимание

Ультразвуковое исследование позволяет выявить абсцессы диаметром от 2 см и более.

К преимуществам УЗИ относят:

  • неинвазивность;
  • отсутствие излучения;
  • портативность;
  • относительную доступность;
  • возможность использования в качестве скрининга;
  • возможность визуального контроля при установке чрескожного дренажа.

Рентгенография

Обычная рентгенография брюшной полости может выявить некоторые аномалии, но в 40% данная диагностика неэффективна.

В подозрительных случаях визуализируется сглаживание контуров, образование в области почки, ее смещение и ротация от скопления жидкости, рентгеноконтрастные конкременты, забрюшинный газ  (некоторые бактерии синтезируют газ: кишечная палочка, аэробактер, реже клостридии).

Искривление позвоночника с вогнутостью в сторону поражения встречается примерно в 50%. Смещение кишечных газов может происходить за счет сдавления объемным образованием петель кишок.

Внутривенная пиелография

Результаты внутривенной пиелографии полезны в 80% случаев, но это исследование проводится реже, чем УЗИ, КТ и рентгенография.

Для картины внутривенной пиелографии характерно резкое уменьшение или полное отсутствие функции вовлеченной почки (64%), ее смещение (4%), конкременты (14%).

Редко можно наблюдать попадание контрастного вещества в околопочечную клетчатку.

Деформация чашечно-лоханочной системы появляется в случае сдавления почки воспалительным инфильтратом.

Флюорография

Снимки выполняют при вдохе и при выдохе, после чего оценивают подвижность почки. Специфичность диагностики — 85%. В норме при дыхании допускается смещение на 2-6 см, при паранефрите с абсцессом орган неподвижен.

Магнитно-резонансная томография

Преимущества МРТ включают отсутствие радиационного облучения, лучшую контрастную чувствительность, лучшее разграничение мягких тканей, таких как мышца psoas, возможность выполнения исследования пациентам с непереносимостью контраста и почечной недостаточностью. К недостаткам относятся длительное время визуализации, нечувствительность к кальцификации и небольшим скоплениям газа, ограниченное использование у некоторых пациентов с кардиостимуляторами, клипсами.

Радионуклидная визуализация

В радионуклидной визуализации введение цитрата галлия (Ga-67) показано, если анатомия искажается из-за врожденных аномалий, предыдущих операций, поликистоза почек и хронического пиелонефрита.

К недостаткам относят:

  • риск ложноположительного результата при пиелонефрите, гломерулонефрите, васкулите и новообразованиях;
  • высокое радиационное облучение;
  • задержку до проведения визуализации.

Медикаментозная терапия

Если пациент вовремя обратился к врачу, а диагностика соответствовала серьезности заболевания, есть вероятность избежать операции. В настоящее время паранефрит встречается реже, так как врачи применяют антибиотики с широким спектром действия, и воспаление не успевает распространиться на околопочечную клетчатку.

Исключение — группа риска (ВИЧ, СД, иммуносупрессия, наркомания и пр). В этом случае есть вероятность, что состав микрофлоры нетипичный, что требует других антибиотиков, дозировки и длительности терапии.

Изониазид, Рифампин и Этамбутол показаны для микобактерии туберкулеза, грибковые инфекции лечат Амфотерицином.

Лечение паранефрита в стадии инфильтрации медикаментозное. Не дожидаясь результатов культурального посева, врач назначает антибактериальный препарат с максимально широким спектром действия. В дальнейшем, возможна корректировка схемы лечения.

Для купирования воспаления используют:

  • Фторхинолоны;
  • Аминогликозиды;
  • Полусинтетические пенициллины и пр.

Для уменьшения болевого синдрома назначают анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства.

Дезинтоксикационная внутривенная терапия способствует снятию симптомов интоксикации (тошнота, рвота, слабость).

Обратите внимание

В обязательном порядке отслеживают динамику в состоянии и самочувствии пациента, опираясь не только на данные физикального осмотра, но и на инструментально-лабораторные показатели.

Если консервативное лечение было неуспешным, есть подозрение на переход в гнойную форму паранефрита, показано выполнение оперативного лечения.

Достоверный признак, подтверждающий гнойный паранефрит – получение гноя при пункции.

Операция при паранефрите

Операция при паранефрите подразумевает рассечение и дренирование очага с последующей массивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией. Считается важным для предотвращения рецидива паранефрита избавиться от всех карманов, где может скапливаться гной. Дренажную трубку устанавливают, как правило, на 5 суток.

К преимуществам чрескожного дренирования относят:

  • меньшую инвазивность;
  • быстрый восстановительный период;
  • отсутствие необходимости в глубокой анестезии;
  • минимальную травматизацию.
Важно

Чрескожное дренирование относительно противопоказано при больших абсцессах, наполненных густым гноем, так как есть риск присоединения сепсиса. Наличие грибковой инфекции, кальцификация, многокамерность, сопутствующая патология и отсутствие функции почки могут потребовать проведения расширенного оперативного вмешательства.

Если пиелонефрит соответствующей почки осложнился вторичным сморщиванием с утратой функции, пионефрозом, карбункулом или абсцессом — возможно выполнение нефрэктомии — органоуносящей операции.  При тяжелом состоянии пациента хирургическое лечение могут разбить на 2 этапа: вначале вскрытие и дренирование гнойника, а после стабилизации состояния — нефрэктомия.

Удаление почки может быть выполнено лапароскопическим или открытым способом.

Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель

47 просмотров всего, 9 просмотров сегодня

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (47 голос., средний: 4,00 из 5)
Загрузка...

Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>