Адреногенитальный синдром: симптомы и лечение

Адреногенитальный синдром относится к тяжелым эндокринным патологиям и является наследственной ферментопатией (наследуется по аутосомно-рецессивному типу). Характеризуется врожденной гиперплазией надпочечников, что ведет к расстройству производства стероидов (повышенной выработкой андрогенов в надпочечниках, угнетением синтеза кортикостероидов и гонадотропинов, нарушенным фолликулогенезом). У женщин проявляется маскулинизацией, вирилизацией наружных половых органов, расстройством менструального цикла вплоть до аменореи, гирсутизмом, гипоплазией молочных желез, акне и бесплодием. Синонимами патологии являются врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) и синдром Апера-Гаме.

Оглавление: 
1. Распространенность
2. Причины и патогенез
3. Механизм развития ВГКН
4. Формы адреногенитального синдрома у детей и взрослых 
5. Симптомы адреногенитального синдрома
6. Осложнения
7. Диагностика
8. Лечение адреногенитального синдрома
9. Профилактика и прогноз

Обратите внимание

ВГКН не является смертельно-опасным заболеванием, но вызывает косметические, психологические и физические нарушения, поэтому требует обязательного лечения.

Распространенность

У лиц различных национальностей процент встречаемости патологии различен. У европеоидов классические формы адреногенитального синдрома диагностируются у одного человека из 14000, эскимосы страдают ВГКН чаще (1:282). Неклассическая форма патологии выявляется у 19% евреев.

Наследственная передача патологии:

здоровые родители – носители мутантного гена: рождение больного ребенка возможно в 25%;
здоровая мать, больной отец: рождение здоровых детей – носителей заболевания;
здоровая мать, отец носитель патологического гена: рождение больного ребенка возможно в 50%, в остальных случаях – рождение здорового ребенка – носителя патологии;
оба родители больны: рождение больного ребенка в 100%.

Причины и патогенез

Главной причиной ВГКН (90 – 95%) является повреждение гена, ответственного за производство 21-гидроксилазы (фермент, влияющий на производство кортизола). Полноценный ген локализуется в 6 паре хромосом. При его мутации происходит разрастание коры надпочечников, что расстраивает их работу (синтез ферментов). В ряде некоторых клинических ситуаций дефект ДНК приводит к нарушению выработки других ферментов, отвечающих за синтез стероидов (синтетаза альдостерона, 11-β-гидроксилаза, P450-оксидоредуктаза и другие).

Обратите внимание

Очень редко заболевание наследуется спорадически, что обусловлено негативным влиянием вредных факторов на процесс образования мужских и женских половых клеток в период внутриутробного развития плода. Также возможно рождение больного ребенка у здоровых родителей, что обусловлено наличием у него опухоли или гиперплазии надпочечников.

Провоцирующие факторы (способствуют возникновению неклассической формы АГС):

прием сильнодействующих лекарств;
радиация;
операции;
прерывание беременности;
отравление;
тяжелые болезни;
продолжительный и интенсивный физический труд;
стрессы.

Механизм развития ВГКН

Дефект гена, отвечающего за выработку 21-гидроксилазы, сопровождается недостатком фермента в крови, что сопровождается нарушением синтеза кортизола и альдостерона. Система гипоталамус-гипофиз-надпочечники активизируется, вследствие чего увеличивается продукция АКТГ (адренокортикотропного гормона). АКТГ стимулирует кору надпочечников, вызывая ее гиперплазию. В крови накапливается предшественник кортизола, надпочечники усиленно продуцируют андрогены. В результате у девочек формируется ложный гермафродитизм, у мальчиков начинается преждевременное половое созревание.

Формы адреногенитального синдрома у детей и взрослых

Адреногенитальный синдром систематизируют по клиническим проявлениям, выраженности генной мутации и времени возникновения первых симптомов. Различают три формы адреногенитального синдрома:

Сольтеряющая. Наиболее распространенная и тяжелая. Проявляется на первом году жизни: у новорожденного расстроен водно-солевой обмен, что провоцирует избыточное выделение мочи, скопление солей нарушают работу сердца, повышается кровяное давление. Уже у двухдневного младенца появляются апатия, вялость, адинамия. Расстройство стероидогенеза провоцирует возникновение поноса, судорог, рвоты. Отсутствие лечения приводит к летальному исходу. У девочек отмечается грубое нарушение строения наружных половых органов.
Простая вирильная. Заболевание протекает менее тяжело, чем сольтеряющая форма АГС. Симптоматика недостаточности надпочечников отсутствует. В крови повышено содержание андрогенов, уровень альдостерона и кортизола в норме. У девочек выражен ложный гермафродитизм, у мальчиков размеры полового члена увеличены. Вирильная форма дебютирует в 3 – 4 года.
Неклассическая (постпубертатная). Относится к приобретенной гиперплазии коры надпочечников. Проявляется в период полового развития или в детородном возрасте. Наружные гениталии сформированы правильно, возможно некоторое увеличение клитора у женщин и пениса у мужчин. Неклассический АГС возникает у сексуально активных женщин, причиной его формирования может быть новообразование надпочечников. Атипичная форма АГС сложна в диагностике, нередко выявляется случайно в связи с бесплодием либо расстройством менструального цикла.

Симптомы адреногенитального синдрома

Врожденные формы патологии (сольтеряющая и простая вирильная) характеризуются вирилизацией наружных половых органов.

У девочек сразу после рождения наличествуют проявления женского ложного гермафродитизма. Размеры клитора значительно увеличены, что принимают за мужской половой член, преддверие влагалища глубокое, урогенитальный синус ярко выражен, большие и малые срамные губы гипертрофированы и напоминают мошонку, промежность высокая. Ложный гермафродитизм отличается от истинного только изменениями наружных гениталий, внутренние половые органы (матка, придатки) в пределах нормы. У новорожденных мальчиков имеется большой пенис, мошонка с выраженной пигментацией. По мере взросления девочки с простой вирильной формой АГС признаки омужествления усиливаются, а телосложение приобретает диспластический характер. Ввиду быстроты процессов окостенения девушки остаются низкого роста с короткими ногами/руками. Для пациенток характерны выраженная плечистость и узкий таз. Трубчатые кости у них отличаются массивностью. Начало полового созревания раннее (до 7 лет) и характеризуется формированием вторичных мужских половых признаков. Постепенно увеличивается клитор, голос огрубевает, мышечная сила нарастает, молочные железы не растут, а менструации отсутствуют.

Наиболее тяжело протекает сольтеряющая форма патологии, которая диагностируется на 2 – 3 неделях жизни ребенка. У младенца отмечается вялое сосание, низкое кровяное давление, понос с сильной рвотой, что приводит к обезвоживанию и возникновению судорог. Также для сольтеряющей формы типичны тахикардия, снижение веса, расстройства микроциркуляции, вялость. Нередко такие дети погибают вследствие декомпенсированной надпочечниковой недостаточности на фоне выраженной гиперкалиемии, которая ведет к остановке сердца.

Признаки постпубертатной формы заболевания менее специфичны и появляются после перенесенной стрессовой ситуации (операция, тяжелая болезнь, прерывание беременности и прочее). В процессе сбора анамнеза пациентки припоминают появление небольшого оволосения подмышками, на лобке еще в начальных классах. Позднее возникли явления гирсутизма (рост стержневых волос над губой, по средней линии живота, на груди и сосках). Также такие больные жалуются на непреходящую угревую сыпь, расширенные поры на лице и высокую жирность кожи. Начало менструаций позднее, с 15 – 16 лет. Имеет место расстройства цикла, он характеризуется неустойчивостью и длинными промежутками между месячными (35 и больше дней). Менструальные выделения скудные, грудь развита плохо, клитор немного увеличен. Внешне пациентки с неклассической формой АГС выглядят как высокие, с узким тазом и широкими плечами женщины.

Обратите внимание

Редкие формы патологии могут проявляться повышенным артериальным давлением либо сниженным и быстрой утомляемостью, частыми болями в голове, гиперпигментацией кожи и минимумом вирилизации.

Осложнения

К типичным осложнениям заболевания относится стойкое бесплодие. Характерно, что чем раньше проявился АГС, тем меньше шансы забеременеть. При простой форме патологии наступление беременности невозможно. У пациенток с неклассической формой АГС беременность возникает, но заканчивается самопроизвольным прерыванием в ранних сроках. При прогрессировании гестации зачастую формируется функциональная ИЦН. Также для больных с АГС характерны психоэмоциональные расстройства: депрессия, суицидальное поведение, агрессивность.

Диагностика

Врожденные формы патологии диагностируются без особых сложностей, на основании внешнего вида новорожденного и характерных изменений гениталий. В сложных ситуациях проводится кариотипирование, которое подтверждает женский кариотип. Определенные трудности представляет диагностика неклассического АГС либо со скрытым течением заболевания и минимумом признаков вирилизации.

Назначаемые лабораторно-инструментальные методы:

17-гидроксипрогестерона – выявляется повышение его уровня в 3 – 9 раз;
уровень 17-КС – увеличение в 8 раз, что свидетельствует и гиперандрогении;
андростендион – отмечается его повышенная концентрация в крови;
АКТГ – повышение концентрации гормона в крови;
УЗИ яичников – увеличение их размеров, в корковом слое множество фолликулов разной степени созревания, но без доминантного;
базальная температура – характерна ановуляторная (монофазная) кривая с удлинением первой половины цикла и укорочением второй;
рентгенография – несоответствие точек окостенения возрастной норме;
МРТ, КТ – позволяет исключить опухоль надпочечников.

Адреногенитальные расстройства дифференцируют со склерополикистозом яичников, андробластомами яичников, опухолями надпочечников, вирильным гипоталамическим синдромом и конституциональным гирсутизмом.

Лечение адреногенитального синдрома

Важно

Основным способом в лечении АГС выступает заместительная гормонотерапия, направленная на восполнение недостающих кортикостероидов. Если пациентка не желает беременеть, гирсутизм выражен незначительно, а менструальный цикл регулярный, гормональное лечение не проводят. В других случаях терапевтическая схема определяется формой патологии, ее проявлениями и степенью их выраженности.

Нередко гормонотерапия дополняется другими лекарственными препаратами и хирургическим лечением, преследующими конкретную цель:

Устранение бесплодия. Прием кортикостероидов продолжается до восстановления менструального цикла с овуляцией и возникновения беременности. В сложных ситуациях дополнительно назначаются препараты для стимуляции овуляции. Лечение глюкортикоидами продолжается весь первый триместр, в 2 – 3 триместрах к терапии подключают препараты прогестерона (дюфастон, утрожестан).
Коррекция цикла и вирилизации. При жалобах на гирсутизм, нарушения цикла, угревую сыпь и нежелании иметь детей пациентке назначаются оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом (Диане-35) минимальным курсом на 3 месяца.
Терапия врожденного АГС. Девочкам с ложным гермафродитизмом помимо лечения глюкокортикоидами выполняется хирургическая коррекция наружных половых органов (резекция клитора, разрез урогенитального синуса, пластика половых губ). Сольтеряющий АГС лечат кортикостероидами с минералкортикоидами.

Профилактика и прогноз

Своевременная диагностика и адекватно провидимая гормонотерапия патологии обеспечивает благоприятный прогноз. Больные со значительной вирилизацией гениталий после пластической операции способны вести нормальную половую жизнь. Лечение глюкокортикоидами АГС способствует исчезновению вирильных проявлений и феминизации (рост молочных желез, появление менархе, восстановление овуляции и репродуктивной функции).

Профилактика включает консультацию генетика на этапе планирования беременности супругам, в роду которых имелись случаи гиперплазии надпочечников и тщательное наблюдение за беременной из группы риска с проведением пренатальной диагностики.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

3,480 total views, 1 views today