Ахалазия кардии — причины, течение, лечение

Ахалазия кардии – это недостаточное либо отсутствующее расслабление нижнего отдела пищевода. Последствием такого сбоя является нарушение прохождения пищи из пищевода в желудок.

Основные признаки – нарушение глотания, боли, чувство дискомфорта.

Предварительный диагноз ставят на основании жалоб пациента. Окончательную диагностику проводят с помощью рентгенологических, ультразвуковых и компьютерных методов исследования.

Лечение – консервативное (медикаментозное и немедикаментозное) и хирургическое.

Оглавление: 
1. Ахалазия кардии пищевода: что это?
2. Причины
3. Развитие патологии
4. Симптомы ахалазии кардии
5. Диагностика ахалазии кардии
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение ахалазии кардии
9. Профилактика
10. Прогноз

Ахалазия кардии пищевода: что это?

Более понятным является альтернативное название патологии – кардиоспазм. Нижняя часть пищевода действительно спазмирует, из-за чего процесс продвижения пищи по нему существенно нарушается.

Данные заболеваемости разные – из ста человек с выявленными патологиями пищевода ахалазию кардии выявляют у 3-20 в зависимости от региона.

Обратите внимание

Патология является проблематичной в контексте проходимости пищевода, а значит, обеспечении нормального пищеварения в желудочно-кишечном тракте. Из всех причин нарушения пищеводной проходимости ахалазия кардии по «популярности» занимает третье место (впереди только раковое поражение пищевода и рубцы после ожогов).

Мужчины и женщины заболевают с приблизительно одинаковой частотой во всех возрастных категориях. Что касается более поражаемого возраста, то заболевание чаще диагностируют в молодом и среднем возрасте – от 19-22 до 38-42 лет.

Причины

Истинные причины возникновения описываемого заболевания до конца не известны – выдвигаются различные предположения касательно этиологической природы ахалазии кардии. Предполагается, что главным фактором, который является толчком к возникновению ахалазии, выступает нарушение проводимости по нервным структурам, из-за чего к мышечной стенке пищевода не поступает команда расслабиться.

В качестве причин возникновения описываемого заболевания также озвучиваются:

врожденные патологии;
различные инфекции;
нехватка в организме определенных витаминов;
психоэмоциональные сдвиги;
поражение периферических нервных структур, отвечающих за сокращение стенки пищевода;
новообразования;
эндокринные сдвиги;
аутоиммунные заболевания.

Одна из теорий развития описываемого заболевания гласит, что оно возникает из-за неправильного внутриутробного развития структур пищевода, в результате чего его стенка не может нормально сокращаться.

Замечено, что ахалазия кардии чаще возникала у пациентов, которые болели теми или иными инфекционными заболеваниями. Согласно статистических данных по заболеваемости, причиной могут оказаться различные виды инфекции – бактериальная, вирусная, грибковая. Довольно часто ахалазию кардии выявляют у пациентов с туберкулезным поражением легких и лимфатических узлов.

Обратите внимание

Некоторые клиницисты связывают описываемое заболевание с нехваткой в организме витаминов. Чаще всего патология возникает на фоне нехватки витаминов группы B.

Возникновение ахалазии кардии связывают с психоэмоциональными сдвигами по примеру связи язвенной болезни желудка с невротическими реакциями. Предполагается, что существуют нейронные пути, связывающие центры головного мозга с конечным отделом пищевода. На фоне психоэмоционального сдвига активация центров приводит к активации нервных структур, они подают сигналы на мышечный слой стенки пищевода, тот сокращается – возникает ахалазия кардии.

Аналогичный принцип развития патологии наблюдается при непосредственном поражении периферических нервных структур, отвечающих за сокращение стенки пищевода. Такое поражение может быть характера:

травматического;
дегенеративно-дистрофического;
воспалительного.

Какое отношение имеют новообразования к возникновению описываемого заболевания? У ряда пациентов было выявлено прорастание злокачественных новообразований в мягкие ткани, в которых проходят нервные ветки, отвечающие за работу кардиального отдела. В результате этого передача нервных импульсов нарушалась, кардиальный отдел желудка реагировал на их отсутствие либо чрезмерное количество и отказывался расслабляться. Чаще всего описываемое заболевание диагностировали на фоне таких злокачественных новообразований, как:

аденокарцинома желудка;
рак желудка;
гепатоцеллюлярный рак;
периферический и центральный рак легкого;
рак поджелудочной железы

и некоторые другие.

Довольно часто в качестве факторов, провоцирующих возникновение ахалазии кардии, выступают различные эндокринные сдвиги. Чаще всего это:

сахарный диабет – нарушение метаболизма углеводов, которое возникает из-за нехватки гормона инсулина;
гипертиреоз – чрезмерный синтез гормонов щитовидной железы;
гипотиреоз – их нехватка;
недостаточный синтез глюкокортикостероидных гормонов из-за нарушения работы коры надпочечников;
аутоиммунные заболевания.

Аутоиммунные патологии – один из факторов, на фоне которых ахалазия кардии возникала чаще. Это заболевания, при которых организм перестает распознавать собственные ткани и начинает реагировать на них как на чужеродные, пытаясь уничтожить. Из аутоиммунных патологий чаще всего у больных с ахалазией кардии выявлялись:

системная красная волчанка – системное аутоиммунное поражение соединительной ткани, особенным признаком которого является красная «бабочка» на коже спинки носа и щек;
аутоиммунный тиреоидит Хашимото – воспалительное поражение тканей щитовидной железы, которое имеет аутоиммунную природу

и другие.

Развитие патологии

Что происходит при развитии ахалазии кардии? Все причины, озвученные выше, в конечном результате ведут к нарушению нервной проводимости по нервным волокнам. В частности, «блокируется» парасимпатическая часть вегетативной нервной системы и активизируется симпатическая – это значит, что страдает расслабление мышечных волокон стенки пищевода, а их напряжение растет.

В конечном результате нарушается акт глотания. В норме при прохождении пищевого комка по просвету пищевода он раздражает слизистую оболочку, рефлекторно наступает расслабление сфинктера пищевода – но этот механизм страдает при ахалазии кардии. Из-за напряжения сфинктера пищевой комок не может протолкнуться в желудок и застревает в конечном отделе пищевода.

На начальных этапах развития патологии прохождение пищи в желудок происходит только под ее механическим давлением, из-за которого сфинктер вынужден пропустить пищевой комок. Но при прогрессировании патологии нарушение иннервации мышечных волокон усугубляется, они словно «закостеневают», и даже под давлением большой пищевой порции отверстие между пищеводом и желудком не открывается.

Так как при данной патологии пища постоянно скапливается в конечном отделе пищевода, его стенка в этом месте буквально «разбалтывается», возникает увеличение просвета пищевода, которое обозначают термином «мегаэзофагус». При прогрессировании патологии также происходит искривление конечного отдела пищевода в виде латинской буквы «S». Следует отметить, что в запущенных случаях такие процессы являются необратимыми, и конечный отдел пищевода теряет свою функциональность.

Из-за постоянного трения пищи в конечном пищеводном отделе его слизистая буквально натирается, огрубевает, в запущенном состоянии в ней могут возникать эрозии и очаги раздражения, которые воспаляются при присоединении инфекционного агента.

В зависимости от различных характеристик выделены разные виды ахалазии пищевода:

по тяжести – легкая, средней тяжести, тяжелая;
по выраженности – компенсированная, субкомпенсированная (частично компенсированная), декомпенсированная, резко декомпенсированная;
по наличию осложнений – неосложненная, осложненная;
по рентгенологическим признакам – умеренная, выраженная;
по стадиям – первая, вторая, третья, четвертая.

Классификация по стадиям наиболее важная. Их характеристики следующие:

первая стадия – спазм кардии носит преходящий характер, морфологических изменений в стенке пищевода нет;
вторая стадия – спастическое сокращение мышц пищеводной стенки постоянное;
третья стадия – наблюдаются рубцовые изменения мышечного слоя и расширение нижнего отдела пищевода;
четвертая стадия – в мышечном слое пищеводной стенки наблюдаются необратимые изменения, она в нижнем отделе существенно растянута, просвет пищевода в этой локации значительно увеличен.

Симптомы ахалазии кардии

На начальных этапах клиническая картина ограничивается чувством дискомфорта в эпигастральной области (в надчревье – верхнем центральном отделе брюшной полости). При возникновении полноценной симптоматики она представлена такими признаками, как:

нарушение глотания;
регургитация;
боли.

Обратите внимание

На начальных этапах развития патологии дисфагия не выражена и возникает только при определенных условиях – например, в случае, когда пациент поглощает пищу в спешке либо глотает ее большие куски. Сперва нарушается прохождение твердой пищи, а затем и жидкой.

Интересно то, что у разных пациентов может возникать реакция в виде дисфагии на разные типы еды. Так, у одних пережеванная пища не проходит, но жидкость беспроблемно просачивается в желудок, а у других пациентов проблемы отмечаются при проглатывании жидкости, в то время как хорошо пережеванная (до состояния кашицы) пища проходит в желудок, хоть и с некоторыми затруднениями.

Регургитация означает заброс содержимого из пищевода в ротовую полость. Такое явление возникает по той причине, что при спазме конечного отдела пищеводной стенки рефлекторно реагирует остальная ее часть. Возникают перистальтические волны, пищевой комок перемещается в обратном направлении – в ротовую полость. У некоторых пациентов регургитация чрезвычайно выражена и напоминает рвоту, только без резких рвотных движений. В ряде случаев заброс пищи возникает во сне. Таким пациентам следует в срочном порядке обратиться за помощью, так как ночная регургитация не является контролированной и может привести к асфиксии (удушью) из-за попадания пищевых масс в дыхательные пути – это может быть чревато летальным исходом.

Характеристики болевого синдрома при ахалазии кардии будут следующие:

по локализации – за грудиной, в ее нижней части;
по распространению – боли могут отдавать в нижнюю челюсть, правую либо левую половины шеи, живота и спины (вдоль позвоночника);
по характеру – на начальных этапах давящие, сжимающие, при прогрессировании патологии жгучие, так как возникают не только из-за механических нарушений, но из-за эзофагита – воспалительного поражения слизистой оболочки пищевода, которое возникает из-за регулярного раздражения пищей, не способной пройти из пищевода в желудок;
по выраженности – сначала умеренные, затем нарастающие, в запущенном состоянии выраженные;
по возникновению – на начальных этапах развития заболевания связаны с механическим компонентом патологии, далее – с воспалительным. Как правило, возникают на фоне какого–либо раздражающего фактора-провокатора – волнения, кашля, смеха. Часто ликвидируются самостоятельно, в запущенных случаях приходится применять спазмолитики.

Диагностика ахалазии кардии

Диагноз ахалазии кардии ставят на основании жалоб пациента, данных анамнеза (истории) патологии, результатов дополнительных методов обследования (физикальных, инструментальных, лабораторных).

Из анамнеза выясняют следующее:

какими патологиями пищевода болел пациент;
наблюдалось ли у него нарушение глотания;
проводилось ли лечение, было ли оно эффективно.

При физикальном обследовании выявляют следующее:

при общем осмотре – общее состояние пациента удовлетворительное, при прогрессировании патологии он выглядит исхудавшим;
при местном осмотре – по просьбе врача сделать глотающее движение пациент при выполнении этого действия подсознательно прикладывает ладонь к горлу;
при пальпации (прощупывании) – при выраженной ахалазии у исхудавшего пациента может прощупываться в эпигастрии характерный валик – это спазмированная нижняя часть пищевода.

Из инструментальных методов исследования в диагностике описываемого заболевания применяются:

фиброэзофагогастроскопия (ФЭГС) – в пищеводный просвет вводят фиброгастроскоп (разновидность эндоскопа со встроенной оптической системой и подсветкой), осматривают слизистую оболочку, наблюдают за перистальтикой пищевода (в частности, в конечном отделе). Осмотр желудка также проводят – он необходим для дифференциальной диагностики данного нарушения с желудочными патологиями;
рентгенологическое контрастное исследование – пациенту предлагают проглотить порцию контрастного вещества (сульфата бария), после этого делают серию рентгенологических снимков. По ним выявляют скорость перемещения сульфата бария по пищеводу и освобождения от него конечного участка пищевода;
измерение внутрипищеводного давления – его проводят с помощью специального манометра, давление при этом повышено, что свидетельствует про повышенный тонус мышечной оболочки пищеводной стенки;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) – необходимо для дифференциальной диагностики описываемого заболевания с нарушениями со стороны органов живота.

Лабораторные методы позволяют провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, а также выявить последствия (осложнения) патологии. Обычно проводятся:

общий анализ крови – при реактивном воспалении слизистой пищевода обнаруживают повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ;
биохимический анализ крови – в запущенных случаях при потере веса пациента отмечают уменьшение количества общего белка с нарушением соотношения его фракций, реже – уменьшение количества жиров в крови.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику ахалазии кардии проводят:

между патологиями, которые могут вызвать развитие описываемого заболевания;
между ахалазией кардии и другими нарушениями.

Диффдиагностика ахалазии кардии необходима с патологиями самого пищевода и с нарушениями со стороны других органов и тканей.

В первом случае дифференциальную диагностику проводит с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как:

новообразования пищевода – добро- и злокачественные;
врожденные аномалии пищевода – укорочение, удлинение, деформация, перегибы, стриктуры и так далее;
рефлюкс-эзофагит – воспалительный процесс в слизистой пищевода, возникающий при забросе в него кислого содержимого желудка.

Во втором случае дифференциальную диагностику проводят с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как:

опухоли средостения – совокупности органов, расположенных между легкими;
медиастинит – воспаление структур средостения;
бронхит – воспалительное поражение слизистой, которая выстилает изнутри бронхи;
плеврит – воспалительное поражение плевры (соединительнотканной оболочки, один листок которой выстилает грудную стенку изнутри, а другой покрывает в виде футляра легкие);
пневмония – воспаление паренхимы легких;
язвенная болезнь желудка – возникновение одного или нескольких глубоких дефектов в его стенке (вплоть до поражения наружного серозного слоя);
гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка;
ишемическая болезнь сердца – сбой его работы из-за кислородного голодания миокарда (сердечной мышцы), в свою очередь возникающее из-за заболевания коронарных сосудов, кровоснабжающих его. Обычно это происходит на фоне атеросклероза – формирования холестериновых бляшек на внутренней поверхности сосудистой стенки.

Осложнения

Ахалазия кардии может сопровождаться такими осложнениями, как:

рефлюкс-эзофагит;
перфорация – формирование сквозного дефекта. Возникает в редких случаях, при затянувшейся гипермоторной дискинезии, когда стенка пищевода постепенно истончается;
потеря веса – также наблюдается при длительной дискинезии, из-за того что пациент не может принимать пищу в нормальном режиме.

Лечение ахалазии кардии

Главной задачей лечения ахалазии кардии является устранение спазма и возобновление нормального прохождения пищи из пищевода в желудок. Такой цели можно достичь с помощью как консервативных, так и оперативных методов лечения.

В свою очередь консервативные методы бывают:

медикаментозные;
немедикаментозные.

Медикаментозное лечение бывает системное и местное. Оно может оказаться эффективным на начальных стадиях заболевания, до возникновения грубых изменений в стенке пищевода. Для системного лечения применяются:

спазмолитики – для расслабления мышечных волокон стенки пищевода, которые «зажаты»;
малые транквилизаторы – они могут оказаться эффективными, если описываемое заболевание возникло на фоне психоэмоциональных реакций;
антагонисты кальция;
нитратов.

Обратите внимание

В качестве местного лечения практикуют введение ботулотоксина непосредственно в стенку пищевода, так как он расслабляет мышечные волокна.

Основными назначениями немедикаментозного лечения являются:

диетическое питание;
психотерапия;
нормализация любых нагрузок – физических, умственных и психических;
аппаратное лечение.

Основной принцип диетического питания при ахалазии кардии – щажение. Пациент должен принимать пищу часто, небольшими порциями, чтобы одномоментно не перегружать пострадавший конечный отдел пищевода.

Психотерапия актуальна в случаях, если толчком к возникновению патологи стало психоэмоциональное напряжение.

Нормализация физических, умственных и психических нагрузок проводится в любом случае, независимо от причины возникновения описываемого заболевания.

Под аппаратным лечением понимают аккуратное расширение спазмированной части пищевода с помощью набора баллонов различного диаметра. Их вводят в пищевод от наименьшего диаметра до наибольшего и раздувают. Метод следует проводить с осторожностью, чтобы не привести к механическому повреждению ослабевшей стенки пищевода.

Если консервативные методы лечения неэффективны, то проводится хирургическое вмешательство. При этом мышечные волокна кардии рассекают и проводят пластику конечного отдела пищевода.

Профилактика

Основными мерами профилактики ахалазии кардии являются:

выявление и коррекция врожденных патологий пищевода;
профилактика, диагностика и лечение инфекции, психоэмоциональных сдвигов, поражения периферических нервных структур, отвечающих за сокращение стенки пищевода, новообразований, эндокринных сдвигов и аутоиммунных заболеваний, которые могут стать фоном для возникновения описываемого заболевания;
компенсация нехватки в организме витаминов;
регулярные профилактические осмотры у хирурга и терапевта даже при отсутствии симптоматики.

Прогноз

Прогноз при ахалазии кардии разный. В целом заболевание развивается медленно, поэтому времени достаточно, чтобы выявить и ликвидировать нарушение. С другой стороны, очень важно не пропустить тот момент, когда изменения в мышечном слое пищеводной стенки становятся необратимыми.

Прогноз ухудшается в таких случаях, как: