Диссеминированный туберкулез легких: течение и лечение

Диссеминированным туберкулезом легких называют заболевание с образованием в них множества туберкулезных очагов.

Клиническая картина болезни зависит от остроты течения и обширности поражения. Общие симптомы (слабость, повышение температуры тела, недомогание) могут преобладать над местными (кашлем, одышкой).

Диагноз ставят после проведения рентгенографии, бронхоскопии, бактериологического исследования и реакции Манту.

Лечение диссеминированного туберкулеза легких, как и при других формах данного заболевания, основывается на применении противотуберкулезных препаратов.

Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины диссеминированного туберкулеза легких
3. Развитие патологии
4. Симптомы диссеминированного туберкулеза легких
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких
7. Осложнения
8. Лечение диссеминированного туберкулеза легких
9. Профилактика
10. Прогноз

Общие данные

Несмотря на обширное поражение легочной ткани, пациенты с диссеминированным туберкулезом легких нередко ни на что не жалуются, поэтому длительное время могут не обращаться к врачу. Это усложняет своевременное выявление данного патологического процесса.

Взрослые страдают чаще (мужчины и женщины – с приблизительно одинаковой частотой), дети – намного реже.

Причины диссеминированного туберкулеза легких

Непосредственной причиной возникновения диссеминированного туберкулеза легких являются микобактерии туберкулеза.

Любой туберкулезный процесс имеет социальные корни – этой болезнью заболевает контингент людей с неудовлетворительными условиями жизни: особы без определенного места жительства, проживающие в неподобающих условиях жизни, заключенные и так далее. В случае с диссеминированным туберкулезом легких патологический процесс развивается на фоне других форм туберкулезного поражения легких, ранее перенесенных, нередко менее выраженных.

Не у всех фтизиатрических пациентов наблюдается такая генерализация туберкулезного процесса – необходимо наличие ряда условий, при которых туберкулезный возбудитель активизируется. Факторами, способствующими возникновению описываемого заболевания, чаще всего являются:

• иммунодефициты – врожденные и приобретенные;
• общее ослабление организма пациента – чаще всего вследствие перенесенных тяжелых соматических заболеваний, операций и травм;
• эндокринные нарушения – сахарный диабет (нарушение метаболизма углеводов из-за дефицита инсулина), гипотиреоз и гипертиреоз (соответственно уменьшение и увеличение количества гормонов щитовидной железы);
• вредные привычки – особенно курение;
• резкое изменение условий внешней среды, которое выливается в перегревание либо переохлаждение;
• отсутствие противотуберкулезной вакцинации.

Развитие патологии

Диссеминированный туберкулез легких морфологически представлен множеством мелких туберкулезных очагов, которые рассредоточены по всей легочной ткани. Данный процесс может возникать либо сразу, либо же на фоне других видов туберкулеза, когда в силу низкой сопротивляемости организма возбудители патологии «завоевывают» новые территории.

В зависимости от характеристик выделены разные формы диссеминированного туберкулеза легких:

• по механизму распространения туберкулезной инфекции – гематогенный, лимфогенный и лимфобронхогенный. Иногда выделяют смешанный механизм;
• по течению – острый, подострый, хронический с возникновением рецидивов (повторных клинических проявлений);
• по локализации – односторонний (редко), двухсторонний (чаще всего);
• по втягиванию в патологический процесс легкого – ограниченный, распространенный;
• по размеру патологических очагов – мелко- и крупноочаговый;
• по наличию осложнений – неосложненный, осложненный;
• по типу течения – тифоидный (с преобладанием нарушения общего состояния организма), легочной, менингеальный.

Симптомы диссеминированного туберкулеза легких

Диссеминированный туберкулез легких относится к патологиям, клинические симптомы которых могут отсутствовать длительное время – но не у всех пациентов. Признаки данного заболевания бывают местные и общие, причем, общая симптоматика может возникать первой – она неспецифическая, из-за чего возникает некая путаница в диагностическом процессе.

Местными признаками описываемого заболевания являются:

• кашель;
• выделение мокроты;
• кровохарканье;
• боли;
• нарушение дыхания.

Кашель – один з основных признаков диссеминированного туберкулеза легких. Сперва он может быть сухой, но в процессе развития болезни начинает отходить мокрота. Она носит слизистый характер, а позже в мокроте выявляют прожилки гноя.

Кровохарканье возникает, если в локации, где развивается туберкулезный процесс, находится кровеносный сосуд. Его целостность нарушается, кров появляется в откашливаемой мокроте. Обычно затрагиваются некрупные сосуды, благодаря чему риск возникновения легочного кровотечения невысокий

Боли в грудной клетке возникают нечасто. Их характеристики следующие:

• по локализации – со стороны поражения;
• по распространению – иррадиация не характерна;
• по характеру – ноюще-колющие;
• по выраженности – умеренные, терпимые;
• по возникновению – могут возникать при прогрессировании патологии.

Нарушение дыхания представлено одышкой. Она обычно возникает при физическом напряжении.

Общая симптоматика представлена признаками, которые возникают при целом ряде заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся нарушением общего состояния организма. Это:

• гипертермия – повышение температуры тела. Она может повышаться до различных значений – от 37,8 до 39,0 градусов по Цельсию;
• озноб. При его сочетании с гипертермией состояние называют лихорадкой;
• общая слабость, недомогание;
• ухудшение трудоспособности;
• апатия – безучастное отношение к происходящему вокруг;
• адинамия – снижение двигательной активности;
• ночное усиление выделения пота;
• головные боли.

В целом клиническая картина в зависимости от стадии и распространения патологического процесса может быть отличаться.

Если развивается острый процесс, то сперва возникают признаки ухудшения общего состояния организма, на фоне которых появляются кашель и одышка, выделяется мокрота.

Следует иметь в виду, что подострая форма диссеминированного туберкулеза не только характеризуется менее выраженной симптоматикой, но и проявляется признаками, похожими на признаки поражения бронхов. Поэтому в данном случае необходимо привлекать методы обследования бронхиального дерева (про них будет сказано ниже).

Затяжная хроническая форма описываемого заболевания может характеризоваться отсутствием каких-либо признаков болезни. Как правило, пациент отмечает наличие у него невыраженной общей симптоматики, на фоне которой возникают невыраженные кашель и одышка.

Диагностика

Диагноз диссеминированного туберкулеза легких ставят на основании жалоб пациента, анамнеза (истории) развития патологии, результатов дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, лабораторных). Нередко клиника и анамнез четко указывают на поражение легких микобактериями туберкулеза, но остается выяснить, какая форма туберкулезного поражения возникла у конкретного пациента.

При изучении анамнеза важными являются следующие детали:

• если у пациента не был еще диагностирован туберкулез – не контактировал ли он с больными с диагностированной у них открытой формой туберкулеза, нет ли в семье больных с этим заболеванием;
• если у пациента уже был диагностирован туберкулез – сколько времени он болеет, проводилось ли лечение, какими были его результаты, не наблюдалось ли в последнее время ухудшения состояния.

При физикальном обследовании выявляются следующие изменения:

• при общем осмотре – общее состояние больного при прогрессирующей форме приближено к удовлетворительному, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледны. Пациенты, болеющие длительно диссеминированным туберкулезом легких, отличаются худобой;
• при местном осмотре – без особенностей, но при обширном поражении легких может отмечаться ухудшение экскурсии грудной клетки (ее движений во время акта дыхания);
• при пальпации (прощупывании) – голосовое дрожание (вибрирование грудной стенки во время фонации, которое можно ощутить, положив ладони на грудную стенку) ослаблено;
• при перкуссии (простукивании) – без особенностей;
• при аускультации (прослушивании фонендоскопом) – везикулярное дыхание существенно ослаблено, выслушивается множество влажных хрипов. Чем больше таких хрипов, тем больше патологических очагов в зоне поражения.

Инструментальные методы исследования, привлекаемые в диагностике диссеминированного туберкулеза легких, это:

• флюорография – «облегченная» версия рентгенографии, при которой рентгенологические снимки делают в небольшом размере. Является скрининговым методом, так как позволяет обследовать большое количество людей на предмет туберкулеза легких – в данном случае его диссеминированной формы;
• рентгенографическое исследование органов грудной клетки – на рентгенологических снимках обнаруживают множественные диффузные («разбросанные» по всем легким) очаги туберкулезного поражения, которые могут сливаться в очаги побольше размерами;
• компьютерные методы исследования – компьютерные срезы позволяют выявить туберкулезные очаги на стадии их формирования, поэтому метод является более точным, чем рентгенологическое обследование. Привлекаются компьютерная томография (КТ) и ее усовершенствованная разновидность мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), которая предоставляет более точные результаты исследования;
• бронхоскопия – ее проводят, так как патологические очаги при диссеминированном туберкулезе легких могут появиться в стенках бронхов. При проведении данного метода в просвет бронхов вводят бронхоскоп (эндоскопический аппарат с оптикой и подсветкой), осматривают их изнутри, обнаруживают туберкулезные бугорки;
• бронхография – цель та же, что и при проведении бронхоскопии. Под общей анестезией (внутривенным наркозом) в просвет бронхов вводят контрастное вещество, делают рентгенологические снимки. Бронхи могут быть деформированными из-за возникновения в их стенке туберкулезных очагов;
• биопсия – проводят забор пораженных тканей, которые отправляют в лабораторию на исследование. При этом забору подлежат ткани как легких, так и бронхов (в первом случае – посредством пункции длинной тонкой иглой, во втором – во время бронхоскопии).

Из лабораторных методов в диагностике диссеминированного туберкулеза легких применяются:

• общий анализ крови – в ней могут быть обнаружено как повышение количества лейкоцитов, так и снижение (соответственно лейкоцитоз и лейкопения), снижение уровня эозинофилов и тромбоцитов, существенное повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов);
• бактериологическое исследование – под микроскопом исследуют мокроту либо смывы, полученные при бронхоскопии. Возбудители туберкулеза выявляются только у половины пациентов, но также могут быть выявлены другие инфекционные агенты, которые присоединились как вторичная инфекция (на фоне общего ослабления организма);
• бактериоскопическое исследование – делают посев мокроты или смывных вод на питательные среды, ожидают рост колоний, при этом обнаруживают колонии не только палочки Коха, но и вторичной инфекции;
• биохимический анализ крови – при длительно текущем диссеминированном туберкулезе легких обнаруживается уменьшение количества общего белка, а также нарушение соотношения его фракций;
• гистологическое исследование – под микроскопом исследуют биоптат, обнаруживают дегенеративно-дистрофические изменения, а на поздних этапах – разрушение легочной ткани;
• цитологическое исследование – под микроскопом изучают мокроту или смывные воды, выявляют большое количество лейкоцитов и слущенных эпителиальных клеток;
• реакция Манту – пациенту внутрикожно вводят туберкулин (взвесь ослабленных возбудителей туберкулеза), по реакции кожи в виде покраснения и возникновения папулы (кожного бугорка) оценивают реакцию организма на туберкулин, по ней определяют, развился ли туберкулезный процесс. Реакция Манту при описываемом заболевании не всегда показательна, так как вначале она положительная, далее ее показатели регрессируют.

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких

Дифференциальную (отличительную) диагностику диссеминированного туберкулеза легких проводят с другими формами туберкулезного поражения легких и их нетуберкулезными патологиями.

В первом случае дифференциальной диагностике в первую очередь подлежат такие болезни, как:

• кавернозный туберкулез легких – их поражение палочкой Коха, при котором формируются каверны (полости) с детритом (продуктом распада легочной ткани). Формирующиеся каверны на начальном этапе развития могут походить на туберкулезные очаги;
• туберкулома – очаг распадающейся легочной ткани. Дифференциальную диагностику проводят в том случае, когда несколько таких очагов, как и при кавернозной форме, находятся в стадии развития.

Из нетуберкулезных заболеваний легких своими проявлениям (клиническими, инструментальными и лабораторными) на диссеминированный туберкулез легких могут быть походими такие заболевания и патологические состояния, как:

• пневмония – воспалительное поражение легочной ткани. В частности, дифференциальная диагностика требуется при возникновении очаговой пневмонии – возникновения ряда воспалительных очагов в легочной ткани;
• саркоидоз – образование в легких множественных гранулем (узелков неопухолевой природы);
• лимфаденит – воспалительное поражение лимфатических узлов. В данном случае может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике описываемого заболевания с воспалением лимфоузлов в корне легкого;
• опухоли – добро- и злокачественные;
• профессиональные патологии – заболевания (в данном случае – со стороны легких), которые возникают при влиянии патологических факторов из-за того, что человек занят определенной профессиональной деятельностью;
• коллагеноз – невоспалительное поражение соединительной ткани легких;
• альвеолит – воспалительный процесс в альвеолах (структурах, из которых состоят легкие).

Что касается новообразований легких, то дифференциальной диагностике в максимальном большинстве случаев подлежат злокачественные опухоли. В первую очередь, это:

• карциноматоз – формирование множественных злокачественных опухолевых очагов в легочной паренхиме, которые образуются как метастатические (то есть, из клеток злокачественных новообразований, занесенных с током крови и/или лимфы из опухолей других органов и тканей);
• лимфогранулематоз – злокачественное поражение лимфатической ткани.

Из профпатологий из-за сходства с диссеминированным туберкулезом диффдиагностике подлежат:

• асбестоз – развивается при вдыхании пыли, которая содержит асбест;
• силикоз – возникает в случае оседания в легких соединений кремния;
• талькоз – появляется при регулярном попадании в легкие талька;
• сидероз – развивается в случае вдыхания железосодержащей пыли;
• карбокониоз – возникает при попадании в легкие соединений, содержащих углерод. Одной из разновидностей является антракоз, возникающий при вдыхании угольной пыли;
• металлокониозы – появляются в случае оседания в легких частиц различных металлов;
• цементный пневмокониоз – развивается при вдыхании цемента.

Осложнения

Чаще всего диссеминированный туберкулез легких сопровождают:

• кавернозный туберкулез;
• фиброзно-кавернозный туберкулез – формирование в легких каверн с их одновременным прорастанием соединительнотканными волокнами;
• хроническая пневмония – длительно затянувшееся воспаление легких, возникающее в данном случае из-за присоединения вторичной инфекции;
• интоксикационный синдром – отравление организма продуктами жизнедеятельности и распада туберкулезного возбудителя;
• туберкулезный сепсис – широкое распространение по всему организму микобактерий туберкулеза и продуктов их жизнедеятельности, которое сопровождается их попаданием в другие органы и ткани и формированием очагов воспаления (нередко гнойных);
• эмфизема легких – повышенная воздушность легочной ткани, ее «раздувание»;
• пневмосклероз – прорастание легких соединительной тканью;
• дыхательная недостаточность – нарушение дыхательной функции легких, которое чревато нарушением газообмена (поступления кислорода и высвобождения углекислого газа);
• легочная гипертензия – повышение кровяного давления в системе легочной вены;
• легочное сердце – увеличение правого отдела сердца (предсердия, желудочка), инициированное на фоне легочной гипертензии.

Лечение диссеминированного туберкулеза легких

Если у пациента диагностирован диссеминированный туберкулез легких, то лечение проводят во фтизиатрическом диспансере.

Терапия болезни очень похожа на терапию других форм туберкулезного процесса в легких. В основе лечения – следующие назначения:

• полноценное питание;
• медикаментозная терапия;
• хирургические методы.

В основе медикаментозного лечения – следующие назначения:

• противотуберкулезные препараты – рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид и другие;
• иммуностимуляторы;
• витамины;
• инфузионная терапия – привлекается для купирования интоксикационного синдрома. Пациенту внутривенно капельно вводят электролиты, солевые и белковые растворы, глюкозу и так далее.

Оперативное вмешательство проводят, если патологический процесс охватил большую часть тканей легкого, и они утратили свою функциональную ценность.

Профилактика

Мерами профилактики развития описываемого заболевания являются:

• предупреждение, выявление и купирование других видов туберкулеза, которые могут стать «базой» для развития диссеминированного туберкулеза легких;
• профилактика, диагностика и лечение иммунодефицитов и эндокринных болезней;
• ослабление организма пациента – в частности, после перенесенных тяжелых заболеваний, операций и травм;
• отказ от вредных привычек;
• своевременная вакцинация.

Прогноз

Прогноз при диссеминированном туберкулезе легких разный. Благополучный исход возможен при своевременном выявлении и купировании данного патологического процесса, но для этого потребуется определенное время.

Прогноз ухудшается в таких случаях, как:

• возникновение осложнений;
• пожилой возраст;
• несвоевременная диагностика, неадекватное лечение;
• курение.

Пациент с диссеминированным туберкулезом легких (и с другими формами туберкулезного поражения – не только легких, но и других органов) должен находиться на диспансерном учете, что обеспечит постоянное наблюдение за его состоянием и принятие своевременных решений при ухудшении состояния.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

 4,738 total views,  2 views today

(48 голос., средний: 4,85 из 5)

Загрузка...

Похожие записи

• 

  Туберкулез позвоночника: симптомы и лечение

• 

  Розеола: симптомы, причины, методы лечения и профилактики

• 

  Вирус Эпштейна-Барр: симптоматика и лечение