Прободная язва желудка: симптомы, лечение, прогноз и осложнения

Прободная язва желудка – осложненное течение язвенной болезни, приводящее к разрушению желудочной стенки. При этом содержимое органа попадает в брюшную полость, вызывая воспаление брюшины (перитонит). Прободение язвы сопровождается острым крайне интенсивным болевым синдромом, симптомами раздражения брюшины. Состояние можно заподозрить по жалобам на острую боль в верхних отделах живота у больного с язвенным анамнезом, данным осмотра, пальпации передней брюшной стенки. Подтверждают диагноз обзорная рентгенография органов брюшной полости, которая может заменяться компьютерной томографией, диагностической лапароскопией. Требуется экстренное хирургическое вмешательство, без которого шансы на выздоровление и выживание у пациента крайне малы. Другое название патологии – перфорация язвы.

Оглавление: 
Прободная язва желудка
Причины прободной язвы желудка
Патогенез
Симптомы прободной язвы желудка
Диагностический поиск
Неотложная помощь и лечение прободной язвы желудка
Прогноз и осложнения

Прободная язва желудка

Такое язвенно-деструктивное осложнение по частоте стоит на втором месте после гастродуоденального кровотечения. Встречается чуть чаще, чем пенетрация. Риск получить осложнение составляет порядка 15% у больных язвой желудка. Сопровождает чаще обострение язвенной болезни у мужчин до 50 лет. Первые описания состояния относятся к 1695 году. Но хирургическую помощь больные начали получать только в 19 столетии. Перфорация язв привратника желудка в статистике объединяется с дуоденальными поражениями, составляет до 77%. Малая кривизна, препилорический отдел перфорируется в 22%. 1% приходится на долю повреждений кардии (входной части).

Сообщаться дефект может не только с брюшной полостью, но с забрюшинным пространством, сальниковой сумкой, полыми органами. Помимо отверстия может формироваться свищевой ход, инкапсулированный карман. В любом случае рано или поздно без адекватной помощи развивается гнойный перитонит. До трети прободений происходит без предшествующей язвенной клиники, становясь дебютом заболевания. До 0,2% перфораций повторяются. Известны случаи множественных прободений.

Причины прободной язвы желудка

Прободная язва желудка имеет сложное происхождение. В него вплетаются как сам факт механической несостоятельности язвенного дефекта, так и продолжающееся воздействие элементов агрессии, приводящих к разрушению желудочной стенки. Основные этиологические факторы прободения делятся так.

Изъязвление какого-либо желудочного отдела.
Опухолевый распад.
Перфорация в результате неадекватного кровоснабжения органа (атеросклероз, васкулит, эндартериит).
Лекарственное воздействие (прием нестероидных противовоспалительных, гормонов).
Осложнения диагностических манипуляций (эндоскопии, рентгенконтрастного исследования).

Обратите внимание

Провоцирующими факторами можно считать табакокурение, прием алкоголя, эмоциональный стресс, физические нагрузки у лиц с язвенным анамнезом или имеющимся изъязвлением.

Патогенез

До 90% перфораций открываются в свободную брюшную полость. На долю прикрытых приходится до 8%. К атипичным относятся 0,5%. При развитии язвенного дефекта в слизистой желудка на глубину до мышечного слоя формируется фибриноидное омертвение тканей с последующим рубцеванием. Тромбозы сосудов вызывают нарушения тканевого питания, несостоятельности рубца, которое может привести к прободению. Формируется отверстие овальной, округлой формы диаметром до полусантиметра с ровными гладкими краями.

Боль из-за раздражения нервов, многочисленных нервных окончаний брюшины ведет к централизации кровотока, депонированию крови в брюшной полости, нарушению микроциркуляции и шоку с полиорганной недостаточностью. Далее желудочное содержимое, излившееся между листками брюшины, вызывает гнойное воспаление, которое может вести к инфекционно-токсическим осложнениям и уже инфекционно-токсическому шоку, смерти. В 2-10% случаев пенетрации язвы сопутствует гастродуоденальное кровотечение. Такая сочетанная патология приводит к летальному исходу от 36 до 70% оперированных больных.

Для формирования прикрытия перфоративного отверстия необходимо несколько условий: его малый диаметр, незначительное заполнение желудка, близость сальника, печени, желчного пузыря, которые могут сыграть роль искусственной стенки. При атипичной перфорации (кардиального отдела, задней стенки) содержимое желудка изливается в забрюшинное пространство или патологические карманы. Поэтому воспаление брюшины ограничено.

Симптомы прободной язвы желудка

Клиническая картина каждой разновидности прободений имеет свои характерные отличия. Общий план проявлений складывается из болевого синдрома, признаков раздражения брюшины и инфекционно-токсических явлений на фоне перитонита:

Типичное развитие событий – перфорация, открытая в брюшную полость. Ее течение разделяется на три этапа. Это деление условно, его временные рамки приблизительны.

Первые шесть часов заняты болями. Они возникают в эпигастрии (верхнем отделе живота между реберными дугами) внезапно. Быстро достигают значимой интенсивности, могут напоминать по остроте удар кинжалом. Больной принимает вынужденное положение: согнувшись пополам, с приведенными к животу ногами. Перемена положения усиливает болевые ощущения. Отраженные боли могут отмечаться в правых ключице, лопатке (при разрушении выходного отдела), левом плече и надплечье. Мышцы живота сильно напрягаются. Живот по плотности начинает напоминать доску. Могут отмечаться тошнота, рефлекторная рвота желудочным содержимым, за которыми следуют слабость, сухость во рту. Дыхание частое, поверхностное (глубокий вдох усиливает боль). Пульс сразу после развития состояния хорошего наполнения, но замедлен (60-50 ударов в минуту), затем учащается. Нередко болевой синдром приводит к шоку: скоплению основной массы крови в сосудах брюшной полости с обкрадыванием периферии (бледность лица и конечностей, холодный пот, возбуждение и страх, затем потеря сознания). На этом этапе без должной помощи может наступить смерть.
Мнимое благополучие – следующие 6-12 часов. Это период адаптации к стрессовой ситуации. Соляная кислота в брюшной полости разбавляется патологическим выпотом, нервные окончания выключаются, уменьшается боль. Снижается напряжение мышц передней стенки живота, улучшаются пульс и давление. Настораживает сухость рта, языка.

Обратите внимание

Пациент со стойкими болями в животе должен быть осмотрен хирургом, даже если боли несколько ослабли.

К истечению 12 часов от момента прободения полость брюшины воспаляется под влиянием бактериальных агентов. Расцветает перитонит. Состояние больного становится тяжелым. Кожа, слизистые, язык пересыхают. Черты лица заостряются. Дышит больной поверхностно и часто. Ему жарко или он зябнет от повышения температуры до 38-40⁰. Учащение пульса достигает 120 в минуту, прогрессивно падает давление. Боль смещается из эпигастрия по левому фланку живота вниз, а затем становится разлитой. Она теряет интенсивность, но живот вздувается. Нет стула, не отходят газы. Затем нарушается мочеотделение. Появляются признаки обезвоживания, на фоне инфекционно-токсического шока больной может погибнуть.

Прикрытая прободная язва желудка, симптомы которой также укладываются в три периода, несколько отлична в своих проявлениях. Сам момент перфорации напоминает болевой период типичного варианта. При этом чаще напряжены мышцы в правом подреберье, а общее состояние больного остается хорошим. Период угасания симптомов начинается со второго часа в результате закрытия отверстия каким-либо органом. Боли угасают, ослабляется напряжение мышц брюшной стенки, улучшается кровообращение. Это не исключает разрушения прикрытия и возобновления симптомов раздражения брюшины и болей. Третьим периодом считается развитие осложнений (перитонита, абсцесса сальниковой сумки, брюшной полости, забрюшинной флегмоны).

Атипичные прободения малосимптомны. Отсутствует резкая четко начинающаяся боль. Болевые ощущения в верхних отделах живота размытые ноющие. Иногда отдают в спину. Нет напряжения мышц живота, быстрого развития перитонита. Имеются слабость, повышение температуры. Такой вариант патологии часто сочетается с кровотечением, что приводит к бледности, падению АД, утрате сознания.

Диагностический поиск

При подозрении на развитие прободной язвы желудка, пациента осматривает хирург. При осмотре на себя обращает не только вынужденное положение пациента, его жалобы на боли, бледность, потливость, падение АД, учащение пульса, но и ряд характерных симптомов.

Втянутость живота, его ладьевидная форма, доскообразное напряжение мышц. Живот не участвует в дыхании.
Симптом Дзбановского – поперечная складка кожи на уровне пупка — характерен для половины больных.
Симптом Щеткина-Блюмберга – признак перитонита и раздражения брюшины. При прощупывании живота отнятие руки вызывает более сильную боль, чем надавливание на брюшную стенку.
При простукивании между мечевидным отростком и пупком слышен звонкий звук (тимпанит). Это симптом Слижарного.
При простукивании печени уменьшается ее тупость (симптом Жобера).
Выслушивание живота отмечает ослабление или отсутствие кишечной перистальтики, расширение зоны распространения сердечных тонов, металлический звон на выдохе, жесткое дыхание в эпигастрии.

Обязательны аппаратные диагностические методы, которые позволяют подтвердить диагноз.

Обзорная рентгенография брюшной полости ведет поиск свободного газа в полости брюшины. При этом газ выявляется в виде серпа в правом подреберье между диафрагмой и печенью. На правом боку газ скапливается между селезенкой и боковой стенкой живота. На левом – между стенкой и печенью. Признаки информативны в 80% случаев. Не выявляется газ при атипичных прободениях. Косвенные признаки состояния: высокое стояние диафрагмальных куполов с ограничением ее подвижности, жидкость в костно-диафрагмальных синусах.
Компьютерная томография показывает большую точность (до 98%), позволяя обнаруживать не только свободный газ или жидкость, но и саму область перфорации.
Фиброгастродуоденоскопия помогает в диагностике атипичных и прикрытых язв, так как нагнетаемый при процедуре воздух затем попадает в брюшную полость, где может быть зафиксирован при повторной рентгенографии.
В сомнительных случаях выполняется лапароскопия (осмотр брюшной полости лапароскопом) или лапаротомия (диагностическое рассечение брюшной стенки и ревизия живота).

Клинический анализ крови может обнаружить лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (признаки бактериального воспаления), рост гематокрита при обезвоживании.

Неотложная помощь и лечене прободной язвы желудка

Если развилась прободная язва желудка, лечение предполагается экстренное хирургическое. Перед полостной операцией консервативно проводятся противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия. Отказ от операции возможен только при категорическом нежелании пациента, либо на фоне декомпенсации тяжелых соматических патологий. В таком случае у пациентов моложе 70 лет без пневмоперитонеума и при стабильной гемодинамике в первые 12 часов от перфорации возможно консервативное ведение с применением обезболивающих, антисекреторных, антибиотиков, отмыванием желудка и брюшной полости.

Вид и объем оперативного вмешательства выбирается, исходя из сроков и вида прободения, выраженности перитонита, тяжести состояния. В качестве доступа чаще всего выбирается срединная верхняя лапаротомия, позволяющая качественно ревизовать брюшную полость. Возможно шесть вариантов операций.

Ушивание язвенного дефекта – паллиативная самая распространенная операция, направленная на быстрое спасение больного.
Иссечение язвы и дренаж желудка.
Резекция желудка выполняется у больных с повторными перфорациями или при их сочетании со стенозом или кровотечением, подозрении на озлокачествление язвы.
Ваготомия с иссечением язвы и дренированием желудка.
Ваготомия с ушиванием язвы.
Ваготомия с экономной резекцией.

При наличии технических возможностей, если позволяет состояние пациента, предпочтение отдается вариантам операций с ваготомией.

Прогноз и осложнения

Осложненным течением патологии можно считать случаи сочетания с желудочным кровотечением, пенетрацией, стенозом привратника. Болевой или инфекционно-токсический шоки – наиболее грозные осложнения, требующие адекватной помощи. Из постоперационных осложнений значимы: несостоятельность ушивания, культи желудка, панкреонекроз, повторный перитонит.

Прогноз для пациента зависит от множества факторов. Летальность выше в группе пациентов с поздними обращениями, тяжелой соматической патологией, старшей возрастной группы. Профилактикой патологии можно считать своевременное выявление и лечение язвенной болезни.

Постнова Мария, терапевт, медицинский обозреватель

1,942 total views, 2 views today