Причин появления данной патологии очень много – это врожденные нарушения, травматизация, новообразования, дегенеративные изменения позвоночника и так далее.
Неудобства при развитии спондилолистеза появляются из-за ограничения подвижности того отдела позвоночника, в котором наблюдается описываемая патология.
Если смещение позвонков приводит к сужению позвоночного канала, из-за этого развивается сдавливание нервных веток, а оно, в свою очередь, провоцирует развитие неврологической симптоматики.
Лечение спондилолистеза начинают с применения консервативных методов, но при их неэффективности привлекают оперативные методики.
Оглавление: 1. Общие данные 2. Причины и развитие патологии 3. Симптомы 4. Диагностика 5. Дифференциальная диагностика 6. Осложнения 7. Лечение спондилолистеза позвоночника 8. Профилактика 9. Прогноз
Общие данные
Смещение позвонков при спондилолистезе может возникнуть в любом отделе позвоночного столба. Чаще всего страдает поясничный отдел – в основном, сегмент из четвертого и пятого позвонков, реже – третьего и четвертого.
Спондилолистез может возникнуть в любом возрасте – от младенческого до пожилого. Чаще всего описываемая патология диагностируется в активном трудоспособном возрасте – от 20 до 40 лет. Заболеваемость составляет 2-6%.
Патология может развиваться:
- изолированно;
- в сочетании с другими заболеваниями позвоночника.
Чаще всего вместе со спондилолистезом диагностируются такие нарушения со стороны позвоночного столба, как:
- спондилолиз – врожденный или приобретенный дефект в районе дуги позвонка;
- спондилоартроз (его еще называют фасеточным синдромом или артрозом дугоотростчатых суставов) – это дегенеративное поражение суставов позвоночника, которое возникает из-за разрушения позвоночного диска. При этом высота диска уменьшается, как результат – нагрузка перераспределяется на позвонковый (фасеточный) сустав;
- остеохондроз – дистрофический процесс в межпозвоночных дисках;
- кифоз – искривление позвоночного столба в сагиттальной плоскости, которое направлено выпуклостью в заднем направлении;
- сколиоз – искривление позвоночного столба вправо или влево относительно собственной оси.
Различают две морфологические формы спондилолистеза:
- антеролистез – позвонок, который находится выше, смещается в переднем направлении. Такая разновидность патологии встречается чаще;
- ретролистез – позвонок, расположенный выше, смещается в заднем направлении. Встречается значительно реже.
Пациентов со спондилолистезом лечат травматологи, ортопеды и вертебрологи. Если наблюдаются неврологические нарушения, то необходимо вмешательство нейрохирургов и невропатологов.
Причины и развитие патологии
Причин возникновения спондилолистеза может быть очень много. В зависимости от них различают пять видов этой патологии:
- диспластический;
- истмический;
- дегенеративный;
- травматический;
- патологический.
Диспластический тип спондилолистеза формируется из-за врожденных аномалий развития позвоночного столба. Чаще всего это:
- незаращение дужки позвонка (его еще называют spina bifida);
- гипоплазия дуг позвонков – их недоразвитие;
- гипоплазия поперечных или суставных отростков;
- патологическое высокое стояние пятого поясничного позвонка.
Такой тип описываемой патологии может отображать степень предшествующих внутриутробных нарушений. Следует помнить, что у детей, как правило, наблюдается легкая степень заболевания, поэтому оно может не диагностироваться в детском возрасте и расцениваться как таковое, которое возникло в зрелом возрасте.
Истмический тип описываемой патологии развивается на фоне дефекта позвоночной дужки – а тот, в свою очередь, может возникнуть как одна из форм перелома. Непосредственной причиной являются:
- повышенные силовые нагрузки на поясничный отдел позвоночника;
- многократно повторяющееся чрезмерное разгибание в этом отделе.
Такая разновидность спондилолистеза очень часто диагностируется у:
- спортсменов;
- людей с сидячим образом жизни – при любой нагрузке у них может появиться описываемое нарушение.
Из спортсменов чаще всего спондилолистезу подвержены:
- баскетболисты;
- гимнасты;
- гребцы;
- наездники
и некоторые другие.
Люди с малоактивным образом жизни – это:
- программисты;
- писатели;
- копирайтеры;
- безработные, которые проводят много времени у компьютера или телевизора,
и другие.
Дегенеративный спондилолистез еще называют инволютивным. Он появляется на фоне артрозных нарушений со стороны суставов позвонков. В этом случае развиваются дегенеративно-дистрофические изменения в хрящевой ткани. Такая разновидность спондилолистеза диагностируется у пожилых пациентов – в возрасте от 65 лет. Важный нюанс: дегенеративный (инволютивный) спонилолистез чаще всего выявляют в сочетании с прогрессирующими:
- поясничным лордозом – искривлением позвоночного столба в сагиттальной плоскости, направленным выпуклостью вперед;
- грудным кифозом.
Травматический спондилолистез возникает после:
- перелома межсуставной части дуги;
Патологическая разновидность спондилолистеза формируется при нарушениях в костной ткани, которые обусловлены ее заболеваниями – чаще всего это:
опухоль – как правило, в период ее распада; - болезнь Педжета – патология, при которой нарушается процесс рециркуляции веществ в организме, новая костная ткань замещает старую плохо;
- артрогрипоз – системное поражение скелетных костей, при котором наблюдаются недоразвитие суставов и фиброз;
- остеомаляция – недостаточная минерализация костной ткани, из-за чего кости становятся более гибкими;
- остеосклероз – патологическое повышение костной плотности, которое проявляется в виде утолщения костных трабекул (перемычек) и компактного вещества кости;
- остеопороз – хрупкость костной ткани, которая развивается из-за преобладания катаболизма (распада) над процессами костеобразования;
- остеомиелит – формирование гнойно-некротического очага в кости с последующим образованием свища (патологического хода)
и другие.
Спондилолистез бывает:
- стабильный – смещение позвонка случается только один раз под влиянием какого-то негативного фактора, в последующем взаимоотношения между соседними позвонками остаются неизменными независимо от расположения тела больного;
- нестабильный – эти же взаимоотношения меняются при перемене позы.
При спондилолистезе выделяют 4 степени смещения позвонков – при градации учитывают угол между вертикальной линией и линией, которая условно проведена через центры соседних позвонков. Согласно такой классификации выделяют:
- 1 степень – угол составляет 46-60 градусов;
- 2 степень – угол равняется 61-75 градусам;
- 3 степень – угол составляет 76-90 градусов;
- 4 степень – угол равняется 91-105 градусам;
- 5 степень – угол составляет 106 градусов и более.
Имеются другие критерии для классификации спондилолистеза – учитывается смещение, определенное с помощью рентгенологического исследования:
- 1 степень – позвонок смещается не более чем на одну четвертую;
- 2 степень – смещение позвонка составляет не более чем одной второй (половины);
- 3 степень – позвонок смещен не более чем на три четвертых;
- 4 степень – смещение позвонка составляет более чем три четвертых.
Некоторые авторы выделяют 5 степень смещения позвонка – полное смещение в переднем направлении. Явление имеет отдельное терминологическое обозначение – спондилоптоз.
Симптомы спондилолистеза позвоночника
Клиническую картину спондилолистеза составляют такие признаки, как:
- боль;
- нарушение чувствительности.
Болевой синдром является основным клиническим проявлением описываемой патологии. Характеристики болей:
- по локализации – в зависимости от того, в каком отделе позвоночника развился спондилолистез;
- по распространению – зачастую как таковой иррадиации нет. При возникновении спондилолистеза в поясничном отделе боли могут отдавать в нижние конечности, причем болевые ощущения в одинаковой мере ощущаются в обоих ногах;
- по характеру – ноющие;
- по интенсивности – терпимые;
- по возникновению – появляются не сразу, а по мере прогрессирования патологии.
Выявлена взаимосвязь между локализацией болевых ощущений и возрастом. Пациенты среднего возраста нередко жалуются на боли в пояснице, шейном и грудном отделах позвоночника.
Это обусловлено регулярными физическими перегрузками позвоночного столба и дегенеративно-дистрофическими изменениями, которые начинают формироваться уже в среднем возрасте. Дети с диагностированным спондилолистезом зачастую указывают на боли в поясничной области и нижних конечностях.
Неврологическая симптоматика наблюдается из-за:
- сужения позвоночного канала;
- сдавливания нервных корешков.
Неврологические сбои отмечаются далеко не у всех пациентов. Если они возникли, то больные жалуются на такие признаки, как:
- изменение чувствительности;
- истончение мышц;
- нарушение движений нижних конечностей;
- чувство тяжести в них.
Нарушение чувствительности проявляется как:
- гиперэстезия – ее усиление;
- гипоестезия – ее ослабление;
- дизестезии – появление ощущений, которые ранее не наблюдались. Наиболее типичными являются «ползанье мурашек», онемение.
В ряде случаев при спондилолистезе определяются признаки синдрома конского хвоста – это:
- недержание мочи;
- анестезия (отсутствие чувствительности) в области промежности;
- анестезия нижних конечностей;
- довольно интенсивные боли в промежности, ягодицах, ногах и крестце, которые имеют корешковый характер.
Диагностика
Диагноз спондилолистеза ставят на основании жалоб пациента, анамнестических данных и дополнительных методов исследования – физикальных, инструментальных, лабораторных.
Особенно информативными являются результаты физикального обследования – осмотра, пальпации (прощупывания), а также ряда функциональных проб.
При внешнем осмотре определяется следующее:
- изменение расположения таза. Оно зависит от степени проявления описываемой патологии – это могут быть наклон вперед или поворот назад;
- усиление грудного кифоза;
- углубление поясничного лордоза.
Если спондилолистез прогрессирует, то выявляются:
- относительное удлинение нижних конечностей;
- укорочение туловища;
- существенное углубление спинной борозды;
- гипотрофия (недоразвитость) ягодичных мышц;
- асимметрия ромба Михаэлиса – углубление в крестцовой области, которое ограничено сверху и снаружи краями больших спинных мышц, а снизу и снаружи – краями ягодичных мышц;
- контрактура (нарушение двигательной активности) мышц, выпрямляющих позвоночник, и мышц-сгибателей голени;
- гипотрофия мышц.
При пальпации выявляются следующие признаки:
- углубление над остистым отростком верхнего (того, который сместился) позвонка;
- болезненность при пальпации остистого отростка и нажимании на него;
- боль в области поражения при выполнении осевой нагрузки на позвоночник (надавливание на голову или плечевой пояс).
Также с помощью объективных методов исследования определяются следующие изменения:
- гиперестезии;
- гипестезии;
- дизестезии;
- гипотрофия мышц;
- парезы нижних конечностей;
- усиление коленных рефлексов;
- ухудшение проявления брюшного, ахиллового и анального рефлексов;
- положительный симптом Ласега – боли и ощущение натяжения по задней поверхности нижней конечности, которые возникают при попытке поднять ногу в положении лежа на спине.
В диагностике спондилолистеза применяются следующие инструментальные методы диагностики:
- рентгенография пострадавшего отдела позвоночника. Это исследование является основным методом инструментальной диагностики описываемой патологии. Оно помогает оценить степень нарушений и диагностировать сопутствующие нарушения со стороны пострадавшего отдела позвоночника (врожденные аномалии развития, спондилолиз, спондилоартроз и другие);
компьютерная томография (КТ) – с помощью компьютерных срезов можно получит более подробную информацию про изменения в тканях позвонков, которые были втянуты в патологический процесс; - магнитно-резонансная томография (МРТ) – цели и задачи те же, что и при проведении компьютерной томографии;
- биопсия – проводится в редких случаях, когда есть подозрение, что смещение позвонков случилось из-з объемного образования (в частности, опухоли).
Лабораторные методы исследования не являются информативными в диагностике спондилолистеза, но могут помочь в дифференциальной диагностике, а также в уточнении некоторых причин, которые могли привести к развитию описываемой патологии. Это такие методы, как:
- общий анализ крови – повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ свидетельствует о развитии воспалительного процесса в организме, а существенное увеличение СОЭ – про опухоль злокачественной природы;
- ревмопробы – помогают подтвердить или исключить ревматическое поражение позвоночного столба;
- микроскопическое исследование – под микроскопом изучают биоптат, в первую очередь определяют наличие или отсутствие опухолевых тканей.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную (отличительную) диагностику спондилолистеза в первую очередь проводят с такими заболеваниями и патологическими состояниями позвоночного столба, как:
остеохондроз; - протрузия межпозвоночного диска – его частичное смещение из межпозвоночного пространства;
- спинно-мозговая грыжа – существенное смещение межпозвоночного диска за границы позвонков;
- радикулопатия – болевой синдром, связанный с поражением спинно-мозговых корешков.
Осложнения
Осложнения, которые могут сопровождать спондилолистез, это:
- протрузия межпозвоночного диска;
- спинно-мозговая грыжа;
- спондилолиз.
Лечение спондилолистеза позвоночника
Применяются инвазивные (с внедрением в ткани) и неинвазивные методы коррекции спондилолистеза, но лечение всегда начинают с консервативной терапии. Действенны следующие назначения:
- ограничение физических нагрузок – в частности, любой физической (даже неинтенсивной) работы, которая связана со сгибанием и поднятием тяжестей;
- физиотерапевтические методы воздействия – ВСЧ, УВЧ, диадинамические токи и другие;
- массаж;
- бальнеотерапия;
- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – применяются при болях в месте развития патологии, а также при реактивном воспалении.
Если болевой синдром не купируется обычными анальгетиками, то проводят эпидуральные блокады с введением кортизона.
Если развился истмический спондилолистез, то необходимо носить корсет, который фиксирует поясничный отдел позвоночника и профилактирует его перерастяжение.
При спондилолистезе 1-2 степени действенными являются занятия ЛФК. Наблюдаются следующие позитивные результаты лечебной физкультуры:
- укрепление мышечного корсета;
- снижение нагрузки на позвоночник;
- уменьшение выраженности патологического поясничного лордоза.
Также пациентов обучают определенным позам, благодаря которым можно уменьшить выраженность мышечных контрактур и вернуть позвонок, который сместился при определенной позе, в физиологичное положение.
Операция при спондилолистезе показана в следующих случаях:
- детям и подросткам – при прогрессирующем спондилолистезе 2 и более степени,
- взрослым пациентам – при нестабильном типе спондилолистеза, который упорно не поддается консервативной терапии;
- при неврологических нарушениях, клиника которых нарастает.
Задача хирургического вмешательства – возвращение позвонка, который сместился, в нормальное положение и фиксация позвоночника, при помощи чего позвонок не будет смещаться.
Проводят и другие типы операции. Так, часто выполняется ламинэктомия – операция, в ходе которой производят удаление дужки позвонка. Показания к ее выполнению следующие:
- сужение позвоночного канала;
- нарушение ликворообращения (циркуляции спинномозговой жидкости);
- арахноидальные кисты;
- грубые изменения в оболочках спинного мозга.
Реабилитационный период после такого оперативного вмешательства является длительным и требует большого запаса терпения у пациента и врача – после операции в течение 2-4 месяцев пациенту необходимо находиться в постели в полусогнутом положении лежа на спине. После такого периода в течение года необходимо носить специальный жесткий корсет.
Профилактика
Мерами по профилактике спондилолистеза являются:
создание нормальных условий для течения беременности. Это поможет снизить риск формирования врожденных аномалий – в том числе пороков развития позвоночного столба, которые ведут к образованию диспластического типа спондилоистеза; - дозирование силовых нагрузок на позвоночник;
- избегание многократно повторяющегося чрезмерного разгибания позвоночника;
- избегание физических нагрузок после затянувшегося периода физического бездействия;
- избегание травматизации позвоночного столба;
- предупреждение развития патологий, способствующих формированию спондилолистеза – болезни Педжета, артрогрипоза, остеомаляции, остеосклероза и других, а если они уже возникли – их своевременное диагностирование и лечение;
- укрепление мышечно-связочного аппарата позвоночника – в частности, с помощью посильных физических упражнений;
- регулярное прохождение профилактических осмотров даже при отсутствии жалоб со стороны позвоночника;
- серьезный подход к выбору работы, которая связана с поднятием тяжестей, и силовых видов спорта, при занятиях которыми предвидятся интенсивные нагрузки на позвоночник. Такой категории людей рекомендуется сперва сделать рентгенографию позвоночного столба и проконсультироваться с ортопедами. Если выявлены врожденные аномалии, спондилолиз и другие патологии позвоночника, то такой род трудовой деятельности и занятия силовыми видами спорта противопоказаны.
Чтобы не допустить углубления поясничного лордоза и уменьшить степень риска возникновения спондилолистеза во время беременности, женщины должны:
- заниматься специальной гимнастикой под наблюдением врача;
- отказаться от ношения обуви на высоком каблуке;
- использовать бандаж.
Прогноз
Прогноз при спондилолистезе в целом благоприятный. В большинстве случаев консервативные методы лечения являются эффективными.
Прогноз ухудшается при следующих условиях:
- в пожилом возрасте;
- при позднем обращении в клинику;
- при игнорировании предписаний врача – в частности, в случае, когда пациент с проблемным позвоночником продолжает выполнять тяжелую физическую работу.
Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант
6,410 total views, 1 views today