Хронический гломерулонефрит: к чему приводит, признаки уремии, симптоматическое лечение
Оглавление:
Патофизиология
Этиология
Что важно для пациента с хроническим гломерулонефритом
Какие существуют симптомы и признаки уремии при хроническом гломерулонефрите
Лекарства для лечения хронического гломерулонефрита у взрослых
Артериальная гипертензия при хроническом гломерулонефрите
Замедление фиброзных изменений
Хронический гломерулонефрит является одной из причин хронической болезни почек, около 10% всех пациентов, находящихся на гемодиализе, страдают данным заболеванием.
Точную причину хронической болезни почек у пациентов с хроническим гломерулонефритом, в ряде случаев, выяснить невозможно.
Хроническая болезнь почек определяется на основании следующих данных:
- изменения в анализе мочи: протеинурия, гематурия;
- скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин в течение 3 и более месяцев.
Согласно этому, существует классификация, за основу которой взята скорость клубочковой фильтрации. Всего в ней 5 уровней, от болезни почек с сохраненной скоростью клубочковой фильтрации до терминальной стадии почечной недостаточности.
На основе данного деления, выбирают лечебные мероприятия.
1 стадия – характеризуется поражением почек с нормальной СКФ (≥ 90 мл/мин); тактика состоит из диагностики и лечения, которое направлено на замедление прогрессирования заболевания почек, а также уменьшение риска сердечнососудистых заболеваний.
2 стадия – повреждение почек с умеренным снижением СКФ (60-90 мл/мин); тактика-оценка прогрессирования заболевания почек;
3 стадия – дальнейшее снижение СКФ (до 30-59 мл/мин); тактика состоит из оценки и симптоматической терапии осложнений.
4 стадия – резкое уменьшение СКФ (до 15-29 мл/мин); тактика — подготовка к заместительной почечной терапии;
5 стадия – этот этап характеризуется почечной недостаточностью; тактика — трансплантация почки.
На поздних стадиях биопсия малоинформатина.
Прогноз зависит от типа хронического гломерулонефрита.
Патофизиология
Уменьшение массы нефронов с момента начального повреждения снижает СКФ. Это снижение приводит к гипертрофии и гиперфильтрации оставшихся нефронов и началу повышения внутриклубочкового давления. Изменения являются компенсаторными для повышения СКФ, но в конечном итоге, именно из-за них развивается гломерулосклероз и гибель нефронов.
В начале болезни почек (стадии 1-3), существенное снижение СКФ может спровоцировать лишь незначительное увеличение уровня креатинина в сыворотке крови. Азотемия проявляется, когда СКФ снижается до 60-70 мл/мин, более значительная потеря СКФ приводит к следующему:
- Снижение выработки эритропоэтина, следствие – анемия;
- Снижение выработки витамина D, в результате чего присоединяется гипокальциемия, вторичный гиперпаратиреоз, гиперфосфатемия и почечная остеодистрофия;
- Уменьшение вывода калия, соли и воды с мочой, в результате чего развивается ацидоз, гиперкалиемия, гипертензия и отеки.
- Нарушение выработки тромбоцитов приводит к повышенной кровоточивости.
Накопление токсических продуктов происходит практически во всех органах и системах. Вышеперечисленные изменения есть признаки уремии, которая развивается при СКФ около 10 мл/мин.
Этиология
Скорость прогрессирования из острого гломерулонефрита в хронический зависит от причины заболевания. Для постстрептококкового гломерулонефрита, в большинстве случаев характерно восстановление почечных функций (исключение 1 – 2 %). Прочие гломерулонефриты имеют менее доброкачественное течение, но не все прогрессируют до терминальной почечной недостаточности.
Если обратиться к мировой статистике, то она выглядит следующим образом:
- Быстропрогрессирующий гломерулонефрит приводит к почечной недостаточности в 90% случаев за несколько месяцев или даже недель.
- Фокально-сегментарный гломерулосклероз – в 80% случаев, средняя продолжительность до терминальной стадии – 10 лет. Пациенты со злокачественным вариантом имеют более быстрое прогрессирование. Отмечают, что эта форма может быть идиопатической или ассоциированной с ВИЧ – инфицированием.
- Мембранозная нефропатия – у 20 – 30% итогом является терминальная почечная недостаточность за 10 лет.
- Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит – у 40% пациентов терминальная стадия ХПН развивается через 10 лет.
- Нефропатия иммуноглобулина А – около10% больных прогрессируют до терминальной стадии за 10 лет.
- Волчаночный нефрит – 20% за 10 лет, но возможно менее агрессивное течение.
Что важно для пациента с хроническим гломерулонефритом
Первостепенное значение имеет правильное питание, которое подразумевает ограничение белка до 40 – 60 г в день. Дополнительные ограничения могут применяться для коррекции сахарного диабета, гиперлипидемии и задержке жидкости.
Женщины, страдающие хроническим гломерулонефритом, перед планируемой беременностью должны обследоваться на предмет сохранности почечных функций. Выраженная почечная недостаточность, особенно в сочетании со злокачественной гипертензией – противопоказание к беременности.
Какие существуют симптомы и признаки уремии при хроническом гломерулонефрите
Клинические проявления уремии следующие:
- слабость, утомляемость;
- плохой аппетит, уменьшение массы тела;
- кожный зуд, расчесы;
- тошнота и рвота, особенно в утренние часы;
- изменение вкусовых ощущений;
- нарушения сна;
- периферическая нейропатия;
- судороги;
- тремор.
Слабость, вялость и усталость могут быть следствием анемии, судороги в икроножных мышцах свидетельствуют о гипокальциемии, одышка и боль в груди, которая изменяется в зависимости от положения тела в пространстве – признак перикардита, отеки и повышение давления – прогрессирование почечной недостаточности.
Лекарства для лечения хронического гломерулонефрита у взрослых
Нормализация уровня холестерина крови у пациента с хроническим гломерулонефритом подразумевает использование статинов.
Для профилактики остеодистрофии назначают витамины группы Д, анемию корректируют препаратами железа и стимуляторами эритропоэза (Эритропоэтин).
Волчаночные и прочие хронические гломерулонефриты на фоне системных заболеваний лечатся профильными препаратами.
Лечение кортикостероидами проводится по строгим показаниям, так как может провоцировать или усиливать проявления сахарного диабета, гипертонии, увеличивать массу тела с перераспределением жировых отложений (лунообразное лицо), приводить к развитию остеопороза, угревой сыпи и гирсутизму.
Артериальная гипертензия при хроническом гломерулонефрите
Препаратами первой линии являются ингибиторы АПФ и БРА.
Целевым артериальным давлением считается 125/75 мм.рт.ст. при протеинурии больше 1 г/сутки. При потере белка менее 1 г/сутки АД может быть 130/80 мм.рт.ст.
Ингибиторы АПФ (ангиотензин превращающего фермента) используются широко и являются препаратами выбора для пациентов с хронической болезнью почек. Препараты данной группы, помимо понижения артериального давления, обладают нефропротективным действием. На фоне приема уменьшается потеря белка с мочой за счет сокращения эфферентного сосудистого тонуса артериол, тем самым снижаются явления внутриклубочковой гипертонии.
Некоторые исследователи показали, что ингибиторы АПФ играют важную роль в замедлении снижения скорости клубочковой фильтрации с выраженной протеинурией, и поэтому их назначают пациентом с нормальным артериальным давлением.
Роль блокаторов рецепторов ангиотензина при прогрессирующем хроническом гломерулонефрите состоит также в нефропротективном и гипотензивном действиях, препараты из этой группы предпочтительнее назначать пациентам с сопутствующим сахарным диабетом.
Проводились исследования, которые подтвердили, что в комбинации ингибиторы АПФ и БРА оказывают более выраженный лечебный эффект, чем по раздельности.
Диуретики требуются из-за задержки жидкости в организме, и для контроля отеков и гипертензии, в тех случаях, когда СКФ падает ниже 25 мл/мин.
При одновременном назначении мочегонных, ингибиторов АПФ и БРА нужна осторожность, несмотря на то, что диуретики помогают устранить гиперкалиемию на фоне приема этих препаратов.
Бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, центральные альфа-агонисты и прямые вазодилататоры могут быть использованы для достижения целевого давления.
Замедление фиброзных изменений
Фиброз считают основной причиной утраты функциональной способности почек, поэтому, по данным некоторых исследователей, применение ингибиторов фиброза при хроническом гломерулонефрите позволяет замедлить прогрессирование почечной недостаточности.
Пирфенидон назначали пациентам с идиопатическим хроническим гломерулонефритом, по результатам – препарат замедляет утрату СКФ, но имеет ряд побочных действий:
- диспепсические расстройства;
- седативный эффект;
- фотодерматит.
В применении данного препарата, как ингибитора фиброза, ведутся дальнейшие научные исследования.
Анализируется роль антиоксидантов в терапии хронического гломерулонефрита (Бардоксолон), но пока этот препарат не включен в рекомендации по применению.
Положительное влияние на сохранность СКФ бикарбоната натрия при хроническом гломерулонефрите доказана, а вот по поводу применения прямых ингибиторов ренина (Алискирена) однозначного мнения нет.
Гломерулонефрит вне обострения не требует назначения препаратов, назначают диетотерапию с ограничением соли до 8 г/сут, при нефротической форме соль ограничивают до 4 г/сут. Помимо этого, ограничивают белок, калийсодержащие продукты и жидкость (подробнее читайте в статье «Диета при гломерулонефрите»).
При неэффективности консервативной терапии и наступлении терминальной стадии почечной недостаточности прибегают к заместительной почечной терапии и трансплантации почки.
Мишина Виктория, врач, медицинский обозреватель
1,353 total views, 1 views today
(64 голос., средний: 4,45 из 5)
Загрузка...
