Забрюшиный фиброз, или болезнь Ормонда: симптомы, диагностика, лечение

Забрюшинный фиброз (болезнь Ормонда) характеризуется обширным развитием фиброзной ткани по всей брюшной полости, что приводит к внешней обструкции внутренних органов, и, особенно, мочеточников.

В большинстве случаев этиология неизвестна. Но болезнь Ормонда ассоциируют с аутоиммунными заболеваниями, так как положительная динамика отмечается на фоне приема  кортикостероидов и иммуносупрессивной терапии. Примерно 8% случаев связано с метастатическим злокачественным новообразованием.


Оглавление: 
1. Симптомы забрюшинного фиброза
2. Диагностические мероприятия
- Что показывает инструментальная диагностика при болезни Ормонда 
- Гистология
- Биопсия
3. Лечение болезни Ормонда
- Кортикостероиды
- Тамоксифен
- Микофенолат мофетил
- Азатиоприн
- Экспериментальная терапия
- Ацетат медроксипрогестерона
- Хирургическая тактика

Симптомы забрюшинного фиброза

Клинические проявления не являются специфичными, но пациенты имеют следующие жалобы:

Забрюшинный фиброз может быть связан с болезнью Крона, язвенным колитом и склерозирующим холангитом.

Важно

Перед окончательной постановкой диагноза забрюшинного фиброза исключают вторичный генез заболевания, ассоциированный с онкологическим процессом, воспалением, травмой и пр.

У пациентов с болезнью Ормонда в 50% случаев диагностируется гипертония, обструкция мочеточников с присоединением почечной недостаточности.

Поздние осложнения при забрюшинном склерозе следующие:

Диагностические мероприятия

Лабораторная диагностика включает следующие обследования:

  • общий анализ крови (повышение СОЭ, анемия),
  • С — реактивный белок (выше нормы);
  • мочевина и креатинин крови (повышены);
  • общий анализ мочи (микрогематурия, лейкоцитурия);
  • щелочная фосфотаза;
  • уровень антинуклеарных антител.

По показаниям список анализов может быть расширен.

Инструментальная диагностика:

Окончательный диагноз устанавливается с помощью биопсии.

Биопсия — гистологическое и иммуногистохимическое исследование опухолевой ткани, с помощью которого можно определить степень заболевания. Лапароскопическая биопсия считается менее инвазивной, и помогает определиться с тактикой ведения.

В настоящее время нет четкого алгоритма лечения при забрюшинном фиброзе, в большинстве случаев проводится консервативная терапия, к оперативному вмешательству прибегают для лечения осложнений.

Важно

Тактика ведения зависит от стадии.

Хотя  патогенез ретроперитонеального фиброза до конца не изучен, убедительные доказательства подтверждают предположение о том, что он развивается как иммунологический ответ на антигены в пределах атеросклеротических бляшек. Аутопсия и исследования КТ показали, что фиброз часто возникает вокруг крупного атеросклеротически измененного сосуда. Истончение стенки может позволить нерастворимым липидам протекать в периаортическую ткань, стимулируя иммунологическую реакцию. Эта теория подтверждается наличием циркулирующих антител  и нахождением цероид-содержащих макрофагов в близлежащих лимфатических узлах.

По этой причине Митчинсон сообщил в 1984 году, что состояние следует назвать хроническим периаортитом. Частая связь ретроперитонеального фиброза с аневризмой аорты и регрессией фиброза, о которой сообщается после восстановления аневризмы, еще больше поддерживает эту теорию.  Однако появление ретроперитонеального фиброза у молодых людей и у детей, не имеющих аневризмы, свидетельствует о необходимости рассмотрения других факторов.

Развитие забрюшинного фиброза связывают с приемом некоторых препаратов (бета — блокаторы, метилдопа, метисергид).

Связь ретроперитонеального фиброза с другими соединительно-тканевыми заболеваниями в одной семье свидетельствуют о том, что генетические факторы могут также играть определенную роль.

Препятствие к акту мочеиспускания при болезни Ормонда часто выражено незначительно, несмотря на развившуюся почечную недостаточность, что связано больше с нарушением перистальтики мочеточников.

Ретроперитонеальный фиброз является относительно редким заболеванием. Согласно статистике, ежегодный показатель заболеваемости варьируется от 1 на 200-500 000 человек.

Из-за неспецифической природы симптомов, диагноз часто устанавливается с задержкой. Это может привести к прогрессирующей потере функции почек.

Сжатие нижней полой вены приводит к отеку нижних конечностей и тромбозу. Кроме того, поражение сосудов малого таза может вызвать отек мошонки. Иногда в процесс вовлекаются двенадцатиперстная кишка, желчный тракт, поджелудочная железа, толстый кишечник.

Злокачественный ретроперитонеальный фиброз ассоциирован с плохим прогнозом, и у большинства пациентов средняя продолжительность жизни 3-6 месяцев.

Важно

Идиопатическая форма в прогностическом плане более благоприятна, и не приводит к летальному исходу.

У детей патология встречается крайне редко.

Что показывает инструментальная диагностика при болезни Ормонда

Для диагностики и наблюдения наиболее часто используют компьютерную томографию. Помимо КТ, полезной будет информация, представленная позитронно-эмиссионной томографией/магнитно-резонансной томографией (ПЭТ/МРТ) для визуализации небольших поражений. К преимуществам относят снижение лучевой нагрузки, к недостаткам – малодоступность и высокую стоимость исследования.

Рентгенография может продемонстрировать увеличенный почечный контур, обусловленный гидронефротической трансформацией, отек легких, медиастинальное расширение и фиброз.

На рентгенограммах, полученных с помощью внутривенной урографии, признаки следующие:

  • задержка контрастного вещества с односторонним (20%) или 2-х сторонним (68%) гидронефрозом;
  • медиальное отклонение средней трети мочеточников;
  • стриктура мочеточников на уровне позвонков L4 — L5.

Медиальное отклонение мочеточников – следствие новообразований забрюшинного пространства, аневризмы и дивертикула мочевого пузыря.

Ретроградная пиелография представляет аналогичную картину.

При катетеризации мочеточников катетеры свободно проходят в лоханку, несмотря на обширный фиброз.

Лимфангиография — забрюшинные лимфатические сосуды более тонкие структуры, чем кровеносные сосуды и мочеточники, поэтому они поражаются в первую очередь. Таким образом, их  сдавление предшествует компрессии мочеточников. Обследование выявляет непроходимость лимфатических сплетений на уровне L3 – L4 , отсутствие визуализации лимфатических сосудов выше позвонка L4, задержку контрастирования подвздошных и парааортальных лимфатических сосудов.

Ультразвуковое исследование – простой неинвазивный способ, который позволяет дать оценку эффективности проводимой терапии, степени выраженности гидроуретеронефроза.

Есть исследования, которые показали, что допплерография не может отдифференцировать доброкачественный забрюшинный фиброз от злокачественного.

Для диагностики злокачественных новообразований, сопровождающихся перитонеальным фиброзом, применяют компьютерную томографию, где можно увидеть кровоизлияния, опухоль, метастатические поражения. Характерные признаки:

  • латеральное смещение мочеточника;
  • переднее смещение аорты;
  • обширные повреждения.

Для уточнения стадии процесса применяют контрастное усиление.

Магнитно-резонансная томография – достаточно информативный метод исследования, но

для подтверждения диагноза обычно требуется биопсия. Контрастирование помогает определиться с давностью процесса, степенью его активности, рецидивом и эффективностью лечения.

ПЭТ сканирование с 18f-фтордезоксиглюкозой (18f-ФДГ) – это функциональный метод визуализации, который чаще применяется в онкологии, но последние данные свидетельствуют о том, что он может быть полезным в оценке различных воспалительных заболеваний.

18F-FDG определяет зоны высокой метаболической активности глюкозы. Так как воспалительные клетки более активно поглощают глюкозу, высокий уровень ее накопления  в ретроперитонеальной массе говорит в пользу активности процесса. Помимо этого, ПЭТ – сканирование помогает определить наиболее подходящие участки для ретроперитонеальной биопсии.

Гистология

В 1948 году Ормонд описал две гистологические особенности ретроперитонеального фиброза: воспалительную раннюю  и хроническую форму.  На ранней стадии воспалительный инфильтрат содержит макрофаги, лимфоциты, плазменные клетки и иногда эозинофилы; нейтрофилы, как правило, отсутствуют. Ткань пронизана кровеносными сосудами. В хронической стадии кровеносных сосудов мало, но есть участки кальцификации  на фоне прогресса рубцовых изменений. Иногда окружающие структуры подвергаются  фиброзу. Поражение крупных вен вызывает волокнистое утолщение интимы, что приводит к полной окклюзии. В мочеточнике может наблюдаться субмукозный отек и лимфоцитарная инфильтрация.

Злокачественный ретроперитонеальный фиброз демонстрирует  рассеянные опухолевые клетки внутри воспалительного инфильтрата.

Биопсия

Количество тканей, полученных с помощью биопсии, может оказаться недостаточным для гистологического диагноза. Поэтому  предпочтительнее лапароскопическая биопсия, которая является безопасной, минимально инвазивной и информативной для определения тактики ведения.

Лечение болезни Ормонда

Лечение направлено на достижение следующих целей:

  • предотвращение вовлечения в процесс других органов;
  • облегчение симптомов.

Для нормализации оттока мочи при болезни Ормонда используют уретеролизис, что является радикальным вмешательством. Прочие операции, выполняемые при забрюшинном фиброзе:

  • перкутанная нефростомия;
  • стентирование мочеиспускательного канала;
  • лапароскопические операции (абляция и реконструктивные вмешательства);
  • эндоурологические вмешательства с баллонным расширением;

В случаях, когда невозможно выполнение оперативного лечения (возраст, тяжелая сопутствующая патология) выполняют длительное стентирование мочеточников.

К новым методам относят следующие манипуляции:

  • уретеролизис;
  • обертывание;
  • иссечение мочеточника и реанастамоз с аутотрансплантацией.

Лекарства, которые применяют для лечения забрюшинного фиброза:

  • Глюкокортикоиды.
  • Иммуносупрессивные средства.
  • Антагонисты эстрогена.

Эмпирическая терапия включает кортикостероиды, тамоксифен и азатиоприн; экспериментальная терапия включает азатиоприн, циклофосфамид, микофенолат-мофетил, циклоспорин, медроксипрогестерон ацетат и прогестерон. Глюкокортикоиды и азатиоприн показаны пациентам с признаками воспаления.

Кортикостероиды

В 1958 году Росс и Тинклер впервые сообщили об использовании кортикостероидов в лечении ретроперитонеального фиброза. Положительный эффект, как полагают, связано с противовоспалительным действием и способностью ингибировать разрастание фиброзной ткани.

Стандартный протокол лечения включает преднизолон по 40-60 мг/сут., с последующим снижением  до 10 мг/сут. в течение 2-3 месяцев и прекращением после 12-24 месяцев. Своевременное снижение дозы и отмена имеют важное значение из-за побочных эффектов, связанных с длительным использованием стероидов.

Стероиды можно использовать в комбинации с операцией. В одном из исследований одновременное применение стероидов и хирургического вмешательства снижает частоту рестеноза мочеточников с 48% до 10%.  

Длительное применение кортикостероидов может вызвать множество побочных эффектов, включая следующие:

Тамоксифен

Тамооксифен – нестероидный антиэстроген, который с успехом применяется в лечении ретроперитонеального фиброза. Курс лечения – длительный, дозировка определяется индивидуально.

По сравнению со стероидными гормонами, побочных эффектов при лечении тамоксифеном меньше. Однако, неблагоприятные последствия  приема тамоксифена, особенно повышенный риск тромбоэмболии и рака яичников, должны оцениваться индивидуально для каждого пациента.

Микофенолат мофетил

Чтобы заблокировать пролиферацию Т и В клеток, назначают комбинацию микофенолата мофетила и стероидных гормонов.

Азатиоприн

Препарат из группы иммунодепрессантов-антиметаболитов, блокирует клеточное деление и пролиферацию тканей.

Экспериментальная терапия

Совсем недавно иммуносупрессивные средства, такие как азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат и циклоспорин, начали использоваться для лечения болезни Ормонда. Лечение будущего может включать противовоспалительные препараты, такие как Альфа-фактор некроза опухоли и ингибиторы и анти-cd20.

Ацетат медроксипрогестерона

Экспериментально медроксипрогестерона ацетат подавляет пролиферацию фибробластов. Ведутся работы по использованию прогестерона и медроксипрогестерона ацетата в качестве альтернативного лечения.

Хирургическая тактика

 Временное вмешательство в виде перкутанной нефростомии или стентирования мочеточников рекомендуются при наличии обструкции.

Важно

Открытый уретеролиз, хотя и эффективный способ, у 90% пациентов связан с осложнениями и летальным исходом.

В последние десятилетия применение лапароскопической хирургии расширилось и включило в себя комплекс абляционных и реконструктивных процедур.

Лапароскопический и открытый уретеролиз сопоставимы по эффективности, хотя после лапороскопического вмешательства восстановительный период короче.

Относительно недавно, с развитием технологий, были зарегистрированы случаи эндоурологического лечения ретроперитонеального фиброза с помощью перкутанной дилатации воздушным шаром, стентом.

Долгосрочное стентирование мочеточников является разумным подходом к больным высокого риска и пожилым пациентам. Стентирование мочеточников может быть длительным (до нескольких лет). Краткосрочные стентирование (от недели до месяца) может быть использовано в качестве дополнения к открытым хирургическим вмешательствам.

Инновационные хирургические методы находятся на стадии разработки.

Мишина Виктория, врач-уролог, медицинский обозреватель

365 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (47 голос., средний: 4,81 из 5)
Загрузка...

Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>