Истмико-цервикальная недостаточность
Патология беременности, которая характеризуется несостоятельностью перешейка и шейки матки, что приводит к ее самопроизвольному прерыванию, называется истмико-цервикальной недостаточностью или ИЦН. Состояние шейки матки в период гестации имеет огромное значение, поскольку она играет роль запирательного кольца и не позволяет плоду и плодным оболочкам раньше времени покинуть маточную полость. При наличии ИЦН шейка матки начинает преждевременно размягчаться и укорачиваться, что приводит к ее открытию и неспособности удержать плод в матке до 28-недельного срока. Чаще патология диагностируется во 2 триместре, реже в 3 триместре.
Оглавление: Классификация Что способствует возникновению ИЦН Симптомы истмико-цервикальной недостаточности при беременности Диагностика Лечение истмико-цервикальной недостаточности при беременности - Хирургический метод - Консервативное лечение 6. Прогноз и профилактика
ИЦН представляет опасность для плода и способствует его преждевременному рождению. Кроме того, ИЦН провоцирует проникновение инфекции в полость матки, инфицирование, как самого плода, так и плодных оболочек.
Патология диагностируется у беременных в 0,2 – 2% случаев. Установлено, что главной причиной невынашивания в поздних сроках гестации является именно истмико-цервикальная недостаточность (от 40 до 50%).
Классификация
Согласно этиопатогенезу различают 2 вида патологии:
- Органическая ИЦН. Обусловлена травматическими повреждениями шейки матки, после которых в цервикальном канале формируется рубец. Поскольку основной тканью рубца является соединительная, у которой отсутствует эластичность, то шейка матки утрачивает способность сокращаться, что и ведет к формированию патологии. Данный тип ИЦН начинает проявляться в поздних сроках гестации, когда женщина значительно прибывает в весе.
- Функциональная ИЦН. Обусловлена либо гормональными нарушениями либо расстройством соотношения мышечных и соединительнотканных элементов в цервиксе. Вследствие перечисленных изменений шейка матки неспособна выполнять запирательную функцию, утрачивает свою плотность, становясь чрезмерно податливой и растяжимой.
Данный вид ИЦН характеризуется все большим раскрытием цервикального канала по мере увеличения срока гестации. Наблюдается уже в первом триместре беременности (10 – 12 недель).
Что способствует возникновению ИЦН
Возникновение органической ИЦН провоцируют следующие факторы:
- травматизация шейки матки в родах (роды крупным плодом, в тазовом предлежании, многоплодные роды, стремительные и быстрые роды);
- выполнение акушерских операций в родах (ваккум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов, ручной контроль полости матки, ручное отделение последа);
- выполнение плодоразрушающей операции;
- нарушение целостности шейки матки в процессе родов, диагностических выскабливаний, медицинских абортов;
- операции на шейке матки;
- диатермокоагуляция шейки матки;
- диагностические гинекологические манипуляции, требующие расширения цервикального канала.
Функциональная ИЦН развивается при наличии следующих причин:
- гиперандрогения;
- многоплодие (возрастает уровень гормона релаксина);
- генитальный инфантилизм;
- стимуляция овуляции гонадотропными гормонами;
- дисфункция яичников;
- склерополикистоз яичников;
- аномалии развития матки;
- недостаток прогестерона.
К общим факторам риска развития данной патологии относят:
- курение, алкоголизм, наркомания;
- предполагаемый крупный вес плода (4000 и более гр.);
- тяжелые физические нагрузки в период вынашивания;
- избыток околоплодной жидкости;
- беременность не одним плодом.
Симптомы истмико-цервикальной недостаточности при беременности
Характерных симптомов ИЦН не существуют, поэтому патологию заподозрить достаточно сложно. Клиническая картина заболевания напрямую связана со сроком гестации. В первом триместре о наличии ИЦН могут свидетельствовать признаки угрожающего аборта, который сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из половых путей на фоне отсутствия болей или небольшого дискомфорта внизу живота. Позднее, во 2 – 3 триместрах, патология приводит к антенатальной гибели плода, что сопровождается поздним выкидышем либо преждевременными родами. В поздних сроках возможно появление таких симптомов, как обильные слизистые или скудные кровянистые выделения, тянущие боли внизу живота и в поясничной области.
Даже при регулярном посещении беременной женской консультации структурные изменения цервикса выявить сложно, поскольку гинекологический осмотр на кресле проводится только в критические сроки или при наличии у будущей мамы каких-либо специфических жалоб.
Врач, проведя гинекологический осмотр, может заподозрить начавшуюся патологию при выявлении укорочения и/или чрезмерного размягчения цервикса. В этом случае акушер направляет женщину на внеочередное УЗИ.
Диагностика
В диагностике заболевания важную роль играют данные анамнеза и влагалищного исследования. При сборе анамнеза следует обращать внимание на следующие факторы:
- произошедшие в прошлом самопроизвольные выкидыши или преждевременные роды без выраженных болевых ощущений;
- потери беременности в 2-х и более случаях;
- настоящая беременность наступила после продолжительного лечения бесплодия, особенно после ЭКО.
Во время влагалищного исследования акушер в зеркалах и при пальпации выявляет пролабирующий плодный пузырь, размягчение нижнего сегмента матки, низкое стояние предлежащей части плода, укороченную и размягченную шейку матки. Явным признаком ИЦН считается прохождение пальца врача за внутренний зев.
Золотым стандартом диагностики патологии является трансвагинальное УЗИ.
При проведении эхографии выявляется укорочение цервикса. До 22 – 24 недели гестации длина шейки матки в норме составляет 45 мм у первородящих и 35 мм у повторнородящих, в более поздних сроках она соответственно равна 35 мм у первородящих и 30 мм у повторнородящих. Укорочение цервикса до 25 мм и менее свидетельствует о явной ИЦН и требует проведение хирургического лечения. Вторым типичным УЗ-симптомом патологии выступает V-образное расширение цервикального канала. В ряде случаев при проведении УЗ-сканирования пациентку просят слегка потужиться или покашлять. Данная проба позволяет выявить дилатацию цервикса в ответ на физическую нагрузку.
В случае выделения беременной в группу риска по невынашиванию или выявления признаков ИЦН до беременности УЗИ с трансвагинальным датчиком выполняется каждые 2 недели.
Лечение истмико-цервикальной недостаточности при беременности
Выявление ИЦН требует от беременной соблюдения ряда рекомендаций:
- ограничение физических нагрузок;
- избегание стрессовых ситуаций;
- соблюдение полового покоя весь период гестации;
- отказ от занятий спортом;
- смена работы при наличии вредных факторов труда (ночные смены, производственные вредности).
Лечение патологии проводится двумя способами: консервативным и оперативным.
Хирургический метод
Данный метод предполагает наложение швов на цервикс для предотвращения ее дальнейшей дилатации и сужения цервикального канала. Операция проводится в стационарных условиях под внутривенным обезболиванием. Перед оперативным вмешательством выполняется контрольное УЗИ, на котором оцениваются состояние плода, локализацию плаценты и размеры цервикса. Также накануне операции производится забор влагалищных мазков на микрофлору, в случае выявления воспаления назначается местная противовоспалительная терапия.
Условия для оперативного лечения:
- состоятельность плодного пузыря;
- отсутствие признаков внутриутробной гипоксии плода;
- срок гестации менее 28 недель;
- отсутствие кольпита.
После наложения швов беременной назначаются антибактериальные, спазмолитические и токолитические препараты курсом на 5 – 7 дней. При нормальном течении послеоперационного периода пациентку выписывают домой через 3 – 5 дня. Удаление швов производится при достижении 37 недель, а также при возникновении осложнений (нагноение или прорезывание швов), при начале родовой деятельности либо при дородовом отхождении вод.
Противопоказания к оперативному лечению:
- наличие признаков инфекции мочеполовых путей;
- привычное невынашивание;
- внутриутробные пороки развития плода, требующие прерывания беременности;
- гипертонус матки;
- признаки отслойки плаценты (кровянистые выделения);
- признаки хориоамнионита;
- несостоятельность рубца на матке;
- хронические соматические заболевания, требующие прерывания беременности.
Консервативное лечение
Консервативная терапия проводится с помощью акушерского пессария – кольца Мейера. Суть действия заключается в сужении цервикса и предотвращение дальнейшего его раскрытия. Пессарий изготовлен из латекса, при его надевании края упираются в вагинальные стенки, что не позволяет пессарию выпасть. Кольцо надевается как в профилактических целях, то есть при «закрытом» цервиксе, так и после наложения швов для предупреждения их прорезывания. Кольцо необходимо извлекать каждые 3 дня, обрабатывать и устанавливать вновь.
Достоинства использования пессария:
- простота установки и извлечения;
- применение в амбулаторных условиях;
- возможность установки в сроке 28 и больше недель;
- отсутствие наркоза.
Показания к консервативному лечению:
- женщины, относящиеся к группе риска по невынашиванию;
- наличие поздних выкидышей, преждевременных родов в прошлом;
- беременность, наступившая после длительного лечения бесплодия;
- беременные старше 30 и моложе 18 лет;
- генитальный инфантилизм;
- многоплодная беременность;
- грубые рубцы на шейке матки;
- прогрессирующая ИЦН.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от вида ИЦН, наличия сопутствующих воспалительных болезней мочеполовой сферы, срока гестации и степени раскрытия цервикального канала. Неблагоприятный прогноз при небольшом сроке беременности и значительной дилатации шейки матки. При своевременной диагностике и адекватном лечении ИЦН беременность донашивают до предполагаемой даты родов 70 – 80% пациенток.
Профилактические меры включают: планирование беременности и своевременное лечение гормональных нарушений, обязательный осмотр и ушивание разрывов цервикса после родов, бережное выполнение процедур, связанных с расширением шейки матки, выполнение пластических операций на цервиксе при его грубой деформации рубцами.
Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог
5,268 total views, 3 views today