Кордоцентез при беременности: как проводится и для чего

Кордоцентез входит в ряд методов пренатальной диагностики и является инвазивной процедурой. В процессе кордоцентеза производится пункция вены пуповины и забирается кровь, которая в дальнейшем отправляется на генетическое и/или биохимическое исследование. Также метод может использоваться для проведения фетотерапии – введения лекарств через пуповинную вену или препаратов крови эмбриону. Оптимальными сроками для выполнения манипуляции считается вторая половина беременности (свыше 18 недель).

Оглавление: 
Значение плаценты и пуповины
Виды кордоцентеза при беременности
Кордоцентез: как подготовиться
Техника кордоцентеза
Показания
Противопоказания
Интерпретация результатов
Опасности кордоцентеза

Обратите внимание

В России ориентируются на приказ Минздрава № 457, изданным 28 декабря 2000 года, в котором указано, что наилучшими сроками производства кордоцентеза являются 22 – 25 недель.

Значение плаценты и пуповины

Плацента (детское место) является временным органом, который соединяет мать с плодом и формируется к 14 – 16 недели гестации. Зрелая плацента при доношенной беременности обладает диаметром от 15 до 25 см, вес до 0,5 кг, а толщиной 2 – 4 см. Данный орган оснащен двумя кровеносными системами, первая из них осуществляет связь плацентарных сосудов с маточными сосудами, а вторая сообщает плацентарные сосуды с пуповиной плода. Между двумя кровеносными системами находится барьерная мембрана, которая не позволяет материнской крови смешиваться с плодовой, но благодаря ей происходит обмен веществ/газов между организмами женщины и ребенка. К основным функциям плаценты относятся:

газообменнная – кислород из крови беременной попадает в плодовую кровь, а углекислый газ наоборот;
питательная и выделительная – из крови матери ребенку поступает вода, питательные вещества, витамины электролиты; а из кровотока плода выводятся метаболиты (креатинин, мочевина);
гормональная – в плаценте синтезируется ХГЧ, который стимулирует производство прогестерона, плацентарный лактоген, отвечающий за развитие молочных желез женщины и подготовку их к кормлению грудью, пролактин – стимулятор лактации, эстрогены;
защитная – обеспечивает пропуск материнских антител к плоду, участвует в становлении иммунитета беременной и ребенка, предотвращает развитие иммунологического конфликта между женским и плодовым организмами.

Пуповина образована сосудами, отходящими от плодовой части плаценты, представлена длинным тяжом в 40 – 60 см, толщиной 2 см. Пуповина состоит из соединительной ткани, в которой проходят 2 артерии и 1 вена. Вена несет артериальную кровь, обогащенную кислородом и питательными веществами, плоду, а артерии – венозную кровь, насыщенную углекислым газом и метаболитами плода к матери. Пуповина связывает плод через плаценту с материнским организмом.

Виды кордоцентеза при беременности

Различают следующие виды процедуры:

В зависимости от технического доступа:

применяется пункционный адаптер, который помогает контролировать направление движения и глубину внедрения иглы для пункции на мониторе УЗИ;
используется метод «свободной руки».

В зависимости от техники выполнения манипуляции:

одноигольная;
двухигольная.

Кордоцентез: как подготовиться

Особой подготовки к манипуляции не требуется (соблюдение диеты, отказ от приема лекарств и прочее). Перед исследованием беременной необходимо сдать ряд общеклинических анализов:

общие анализы крови и мочи;
венозную кровь на вирусные гепатиты, сифилис;
мазки на степень влагалищной чистоты и влагалищную микрофлору.

Непосредственно перед манипуляцией женщине выполняется УЗИ, с его помощью определяется число плодов, их расположение, уточняется срок, месторасположение плаценты/пуповины, их структура, количество амниотической жидкости, особенности матки (наличие миоматозных узлов, пороков развития), которые могут затруднить проведение кордоцентеза.

Важно!

В обязательном порядке пациентка накануне манипуляции подписывает согласие на ее проведение, в котором также оговорены возможные осложнения.

Техника кордоцентеза

Пункция пуповинной вены чаще проводится без обезболивания, однако при низком пороге болевой чувствительности пациентки возможно выполнение инфильтрационной анестезии кожи и подкожной клетчатки живота новокаиновым раствором. После антисептической обработки кожи живота акушер под контролем УЗИ выбирает оптимальное место для проведения пункции. Оптимальным считается свободный участок пуповины, располагающийся ближе к вхождению в плаценту. Манипуляцию желательно выполнять внеплацентарно. При локализации плаценты на передней маточной стенке, прокол выполняют трансплацентарно. С этой целью определяют максимально тонкий участок детского места с отсутствием расширенных межворсинковых мест.

Процедура может осуществляться двумя способами:

Двухигольный. На первом этапе пунктируется плодный пузырь иглой с диаметром до 20 G. Затем из иглы извлекается мандрен, присоединяется шприц и производится забор околоплодных вод. На втором этапе в просвет иглы с большим диаметром вводится игла меньшего диаметра (до 25 G), которую продвигают к выбранному пуповинному участку и прокалывают пуповинную вену. Месторасположение иглы в вене отслеживают по монитору УЗИ. К игле подсоединяют шприц с гепарином (чтобы взятая на исследование кровь не свернулась) и отсасывают 1 мл крови. На третьем этапе удаляют меньшую, затем большую иглу. На место прокола кожи накладывают асептическую повязку.
Одноигольный. Сразу после прокалывания амниона той же иглой пунктируют вену пуповины и забирают кровь.

Длительность манипуляции около 20 – 40 минут.

Важно!

При выполнении кордоцентеза свыше 26 недель гестации обязательно по окончанию процедуры проводится КТГ (контроль сердцебиения).

В послеоперационном периоде женщину на сутки – двое оставляют в стационаре. При необходимости ей назначается курс антибиотиков и сохраняющая терапия.

Показания

Кордоцентез производят строго по показаниям и в случаях, когда иные способы дородовой диагностики (амниоцентез, хорионцентез) выполнить невозможно из-за большого срока гестации:

возраст (35 и больше);
неблагоприятные результаты УЗИ, тройного теста в первом, во втором триместрах;
высокий риск формирования иммунологического конфликта между матерью и плодом;
гемолитическая болезнь плода;
осложненная наследственность у отца или матери (гемофилия, фенилкетонурия и другие);
уточнение вопроса о внутриутробной инфекции;
наличие в семье ребенка с врожденными пороками и болезнями;
определение функционального состояния плода (оценка кислотно-щелочного баланса, гормонов, показателей крови, группа и резус-фактора плода);
проведение фетотерапии;
необходимость гемотрансфузии плоду.

Противопоказания

Пункцию пуповинной вены нельзя выполнять при наличии следующих состояний у пациентки:

острый инфекционный процесс либо обострение хронического;
проблемы со свертываемостью крови;
угроза прерывания либо преждевременных родов;
множественные миоматозные узлы;
истмико-цервикальная недостаточность;
инфекционное заболевание кожи живота;
предлежание плаценты;
кровяные выделения из влагалища;
тяжелое состояние беременной.

Интерпретация результатов

Выполнение кордоцентеза позволяет диагностировать болезни плода, связанные с количеством хромосом (изучается кариотип будущего малыша по его венозной крови), такие как синдромы Дауна, Клайнфельтера, Патау, Эдвардса, Шерешевского-Тернера и другие. Также данный диагностический метод помогает выявить у ребенка тяжелые наследственные болезни, не имеющие отношения к строению и числу хромосом (муковисцидоз, хронический гранулематоз, фенилкетонурия, гемофилия, талассемия и прочие).

Обратите внимание

Медицине сегодня известно примерно 6 тысяч наследственных болезней, тысячу из которых помогает диагностировать своевременно выполненный кордоцентез.

Немаловажную роль играет пункция пуповинной вены при выявлении гемолитической болезни плода и степени ее тяжести. Биохимический анализ плодовой крови дает возможность определить уровень гемоглобина, гематокрит, количество тромбоцитов, билирубин, группу/резус-фактор будущего малыша. Тяжесть гемолитической болезни плода определяется по гематокритному числу: о тяжелой свидетельствует понижение гематокрита на 10 – 15%.

Результаты исследования становятся известны на 3 – 12 сутки, в зависимости от них пациентке предлагается прервать гестацию при выявлении тяжелой наследственной или хромосомной патологии, либо выбирается дальнейшая тактика ведения беременной в случае отказа ее от прерывания (определяется специализированный роддом или перинатальный центр для родоразрешения).

Кроме того, процедура кордоцентеза предполагает проведение фетотерапии (внутривенное введение антибиотиков при выявлении внутриутробной инфекции) или гемотрансфузии плоду (при его гемолитической болезни).

Достоверность результатов исследования достигает 99%.

Опасности кордоцентеза

Обратите внимание

Вероятность возникновения осложнений увеличивается со сроком гестации, обычно после 30 недель. Риск их развития составляет не более 5%.

Возможные осложнения при пунктировании вены пуповины:

Кровотечение из места прокола пуповины. Относится к самым частым и случается в половине случаев выполнения манипуляции. Однако кровотечение продолжается не более минуты и, как правило, само прекращается. Профилактика: использование иглы с меньшим диаметром. Риск развития кровотечения значительно возрастает при случайной пункции артерии пуповины.
Ухудшение функционального состояния плода. Риск его возникновения увеличивается до 3 – 12% в последнем триместре. У плода наблюдается брадикардия, что объясняется проявлением вазовагального рефлекса при локальном спазме пуповинных сосудов в минуту пунктирования вены. Наиболее вероятно появление брадикардии плода при выполнении кордоцентеза на изначально нарушенном фоне его функционального состояния.
Прерывание гестации. Имеет место в 1,4% ситуаций.
Гематома пуповины. Формируется в месте прокола вены и в среднем не влияют на внутриутробное состояние ребенка. Значительные гематомы возникают после ошибочной пункции пупочной артерии и часто развиваются на фоне нарушенной свертываемости крови.
Хориоамнионит. Наблюдается у 1% пациенток.
Угроза прерывания. Имеет место не чаще, чем у здоровых женщин, не проходивших процедуру.
Аллоиммунная цитопения плода. Возникает у беременных с резус-конфликтной беременностью, особенно после трансплацентарной пункции вены пуповины. Для профилактики вводится антирезусный иммуноглобулин на протяжении 48 – 72 часов.

Созинова Анна Владимировна, врач акушер-гинеколог

5,747 total views, 5 views today