Акушерский перитонит: симптомы и лечение

Перитонитом называется острое воспаление брюшины (париетального листка, отграничивающего полость живота от брюшных стенок), которое сопровождается расстройством работы жизненно важных органов, что заканчивается полиорганной недостаточностью.

Важно

Акушерский перитонит возникает после родов (самостоятельных или оперативных) и считается наиболее тяжелым осложнением послеродового периода.

Клинически патология проявляется интенсивной болью в животе разлитого характера, напряжением мышц брюшного пресса, нарушением работы кишечника (метеоризм, задержка стула) и нарастающим интоксикационным синдромом. Диагноз выставляется на основании общего и гинекологического осмотра, инструментальных и лабораторных методов диагностики. Лечение, как правило, оперативное, сочетающееся с массивной антибиотикотерапией.

Оглавление: 
Распространенность
Причины акушерского перитонита
Механизм развития
Классификация
Симптомы акушерского перитонита
Диагностика
Лечение акушерского перитонита
Прогноз и профилактика

Распространенность

В современном акушерстве перитонит у родильниц наблюдается относительно редко (в 0,05 – 0,3% случаев). Частота возникновения данного осложнения послеродового периода обусловлена контингентом будущих мам и уровнем оказания медицинской помощи в стационаре (профессионализм врачей, наличие лекарств, оснащенность родильного дома). Наиболее часто патология развивается после абдоминального родоразрешения (98%), у 1 – 2% родильниц причиной акушерского перитонита выступает гнойный аднексит и септикопиемия.

В 55% ситуаций акушерский перитонит обусловлен несостоятельностью швов на матке, в 30% — заражение брюшины содержимым матки при производстве кесарева сечения на фоне хориоамнионита, а в 15 — 20% патология спровоцирована парезом кишечника (расстройство его барьерной функции).

Причины акушерского перитонита

Во многих случаях развития патологии источником инфекции выступает матка. Акушерский перитонит является мультифакторной инфекцией и в его развитии могут участвовать энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиеллы, протей), грамположительные кокки (золотистый стафилококк, энтерококки), анаэробы (бактероиды, пептококии).

Обратите внимание

Самые тяжелые формы болезни обусловлены ассоциациями анаэробов и аэробов.

Однако патофизиологические реакции, развивающиеся в организме при послеродовом перитоните, обусловлены не только болезнетворностью, количеством и типом микробов, попавших на брюшину. Существенное значение имеет состояние иммунитета (при гестации наблюдается иммунодефицит) женщины, внешние факторы (длительность врачебных манипуляций, родов, кесарева сечения, объема кровопотери), наличие анемии, тяжелого гестоза, стресса (недостаточное обезболивание в родах). Вероятность развития послеродового перитонита возрастает при продолжительном безводном промежутке (12 часов и больше), влагалищной инфекции, хронических болезнях репродуктивной сферы (цервицит, аднексит, сальпингит), хориоамнионите, длительном парезе кишечника. Гораздо реже к воспалению брюшины приводят перфорация пиосальпинкса или тубоовариального образования, разрыв овариальной кисты либо перекрут ее ножки, экстрагенитальная патология (острый аппендицит, повреждение кишечной/мочевой стенки).

Частое развитие перитонита после кесарева сечения обусловлено рядом причин:

Разрез на матке. Приводит к нарушению целостности сосудов, что значительно увеличивает вероятность прямого попадания инфекционных агентов в лимфо- и кровоток плодовместилища.
Инфицирование брюшины при операции имевшейся инфекцией. Кесарево сечение, произведенное на фоне хориоамнионита, обуславливает прямое попадание микробов на брюшину при разрезе матки и предопределяет возникновение «раннего перитонита».
Инфекционные агенты, присутствующие в области рубца на плодовместилище. Подобная локализация микроорганизмов способствует их быстрому размножению, увеличению вирулентности, что провоцирует распространение процесса в близлежащие ткани (мышечный слой матки, околоматочную жировую клетчатку).
Шов на матке. Затрудняет сокращение органа после родоразрешения, что ведет к субинволюции матки, затрудненному оттоку лохий и создает благоприятные условия бактериям (увеличивается их рост и размножение, что провоцирует развитие эндометрита).

Механизм развития

Основным моментом в формировании акушерского перитонита является интоксикация, которую вызывают токсины бактерий, тканевые протеазы, биологически активные вещества (серотонин, гистамин). Немаловажную роль играют гиповолемия, обусловленная дефицитом жидкости в кровяном русле, накоплением и секвестрацией крови в брюшной и грудной полостях и паралич пищеварительного тракта. Отдельное место в формировании патологии занимает парез кишечника. Ввиду его перерастяжения жидкостью/газами расстраиваются двигательная, всасывательная и секреторная функции кишечника, нарушается обмен, развивается обезвоживание. По мере нарастания пареза в просвете тонкого кишечника скапливается и секвестрируется значительное количество жидкости, в которой содержится много белка и электролитов, в частности калия. Это приводит к повышению внутрикишечного давления, перерастяжению кишечной стенки, расстройству в ней кровотока, ишемии, что усугубляет парез. Описанные нарушения формируют проходимость кишечной стенки для бактерий и их токсинов.

Из-за высокого стояния диафрагмы нарушается подвижность и вентиляция легких, расстраивается сердечная деятельность. Боли в передней стенки живота после операции нарушают кашлевой рефлекс, что усугубляет респираторные нарушения. Высокая температура тела и рвота поддерживают гиповолемию за счет потери жидкости организмом, что обуславливает развитие эндотоксического шока, сопровождающегося изменением микроциркуляции, возрастанием активности ферментов, внутрисосудистым свертыванием крови (развитие ДВС-синдрома).

На фоне высокой лихорадки активизируется метаболизм, что усиливает эндогенную интоксикацию продуктами распада кишечного содержимого, микробными токсинами, ферментами и прочими продуктами распада белков. В свою очередь, эндогенная интоксикация увеличивает потребность тканевых клеток в кислороде, затрудняет работу сердца, усиливает обезвоживание.

Классификация

Акушерский перитонит может быть:

первичным, обусловленным инфицированием брюшины маточным содержимым (хориоамнионит) или кишечными микробами (послеоперационный парез кишечника);
вторичным, развившемся на фоне несостоятельности швов на матке, воспаления органа или травмирования соседних (мочевой пузырь, кишка).

В зависимости от выпота перитонит систематизируют как серозный, фибринозный и гнойный. Распространение инфекции по брюшине может быть диффузное, разлитое, отграниченное. По клинической картине: патология с классическими проявлениями, со стертой клиникой, с затяжным течением и развитием обострений.

Симптомы акушерского перитонита

В течении акушерского перитонита выделяют 3 фазы:

Первая. Носит название начальной (реактивной) фазы. Продолжается первые 24 часа. Характеризуется образованием выпота в брюшной полости и нарастанием местных проявлений. Возникает боль в животе, появляются напряжение мышц брюшного пресса, рвота с диареей, сухость во рту с жаждой. Температура до 39 градусов, присоединяется парез кишечника. Больная возбуждена, сердцебиение и дыхание учащаются, кровяное давление повышается.
Вторая. Называется токсической, начинается через 24 часа и продолжается до 72 часов с момента начала заболевания. Характеризуется преобладанием общих реакций, что обусловлено нарастанием интоксикации. Появляются слабость, заторможенность, уменьшаются боли в животе и напряжение абдоминальных мышц, присоединяются головокружение, метеоризм вследствие резкого угнетения кишечной перистальтики. Нарушается микроциркуляция во внутренних органах (печень, почки), формируется полиорганная недостаточность.
Третья. Терминальная фаза развивается спустя 72 часа от начала заболевания. Проявляется декомпенсацией полиорганных нарушений, что ведет к развитию гиповолемического и септического шока. Кишечная перистальтика полностью отсутствует, выраженное вздутие живота, разлитая боль без четкой локализации по всей брюшной стенке. Больная жалуется на сильную слабость и головокружение, заторможена. Температура снижается до 36 и менее градусов.

Важно

Лечение, проводимое в первую фазу перитонита, оказывается эффективным и ведет к выздоровлению. Прогноз при развитии токсической фазы сомнительный, при переходе в терминальную фазу – неблагоприятный.

Диагностика

Поскольку акушерский перитонит чаще протекает со стертой симптоматикой, диагностика патологии представляет определенные трудности и должна включать кроме физикального осмотра дополнительные методы обследования:

Общий осмотр. Выявляется бледность кожных покровов, сухой, обложенный белым/желтым налетом язык, при пальпации живота болезненность по всей поверхности, его значительное вздутие, положительные симптомы раздражения брюшины. Перкуторно: в боковых и нижней частях живота отмечается притупление – признак скопления выпота брюшины. При аускультации отсутствуют кишечные перистальтические шумы – «немой кишечник».
Гинекологический осмотр. Осмотр в зеркалах выявляет зияющий наружный зев, выделение мутных или гнойных лохий с примесью крови. При бимануальной пальпации отмечается увеличенная (не соответствует инволютивным размерам) размягченная матка, болезненная при прощупывании в районе дна и с боков. Возможна болезненность в области придатков, пастозность.
Клинический анализ крови. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение гемоглобина, токсическая зернистость нейтрофилов, очень высокая СОЭ.

Важно

Значительное снижение лейкоцитов (лейкопения) считается прогностически неблагоприятным признаком и отмечается в токсическую или терминальную стадию болезни.

Посев биологических жидкостей. Выявляются патогенные микроорганизмы при посеве брюшного экссудата (полученного путем пункции через задний влагалищный свод), маточных выделений, крови. Определяется их чувствительность к антибиотикам.
Биохимия крови. Определяются гипопротеинемия с диспротеинемией, дефицит калия, белковые и липидные нарушения, признаки метаболического ацидоза/алкалоза, повышение азотистых веществ.
Кровь на свертываемость. Выявляются гиперкоагуляция (начальная стадия ДВС-синдрома).
Клинический анализ мочи. Значительная лейкоцитурия, протеинурия, большое количество гиалиновых цилиндров.
УЗ-сканирование брюшной полости. В дугласовом пространстве, в кишечных петлях свободная жидкость и газ, отсутствие кишечной перистальтики, неравномерность шва на матке по толщине и структуре.
Рентген живота. Признаки пареза кишечника – чаши Клойбера.

При необходимости выполняется КТ брюшной полости, в сложных случаях – диагностическая лапароскопия.

Лечение акушерского перитонита

В лечении акушерского перитонита помимо гинеколога принимаю участие анестезиолог-реаниматолог, хирург, при необходимости терапевт. Лечебные мероприятия заключаются в устранении основного источника инфекции (матки) и в восстановлении работы жизненно важных органов и систем. Предоперационная подготовка продолжается около 2 – 3 часов, в течение которой выполняется декомпрессия желудка путем введения назогастрального зонда, проводится массивная инфузионная терапия для ликвидации гиповолемии с метаболическим ацидозом, проводится детоксикация организма, антибиотикотерапия (внутривенное введение).

Оперативное вмешательство включает экстирпацию матки с яйцеводами. При наличии гнойных процессов в яичниках выполняется их удаление.

Этапы операции:

удаление перитонеального экссудата;
разделение спаечных сращений между внутренними органами живота и малого таза;
осмотр органов (исключение межкишечных абсцессов, гнойных затеков и прочее);
экстирпация матки с яйцеводами или придатками;
промывание полости живота антисептическими растворами (диоксидин, хлоргексидин);
установка трансвагинальных и трансабдоминальных дренажей;
ушивание передней стенки живота.

Лечебные мероприятия в постоперационном периоде (пациентку переводят в палату интенсивной терапии):

массивная инфузионная терапия (восстановление ОЦК, детоксикация, нормализация реологии крови);
гемотрансфузии (свежая кровь, эритроцитарная масса) для устранения анемии с гипоксией, стимуляции иммунитета;
введение антикоагулянтов (гепарин) и антиагрегантов для предотвращения развития ДВС-синдрома и тромбозов;
введение сердечных гликозидов, глюкокортикоидов, АТФ, кокарбоксилазы с целью нормализации гемодинамики;
антибиотикотерапия (с учетом чувствительности к ним бактерий) – внутривенное введение 2 – 3 препаратов широкого спектра действия (цефалоспорины с аминогликозидами, фторхинолонами) с одновременным введением препаратов, эффективных против анаэробной флоры (метрогил);
введение иммунокорректоров (иммуноглобулины, интерферон);
борьба с парезом кишечника (введение препаратов калия, стимуляция перистальтики прозерином и гипертонической клизмой).

Прогноз и профилактика

Летальности при распространенной форме акушерского перитонита и несвоевременного лечения (в токсическую фазу) достигает 30%. Прогноз при адекватной терапии патологии в реактивную фазу благоприятный. Профилактические мероприятия включают обоснованные показания для инвазивных манипуляций в гестационном периоде, правильную акушерскую тактику при ведении родов, производство кесарева сечения по строгим показаниям, с соблюдением правил асептики/антисептики и технически грамотно.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

4,748 total views, 3 views today