Стриктура мочеточника (сужение): причины развития, диагностика, операции

Стриктура мочеточника характеризуется сужением его просвета, что приводит к функциональной непроходимости. Наиболее часто урологи сталкиваются со стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента, которая бывает врожденной или приобретенной.

Цель данной статьи – обсудить этиологию, диагностику, симптомы, лечение и прогнозы при сужении мочеточника.

Оглавление: 
Стриктуры мочеточника: что это
Эпидемиология
Патофизиология
Показания к операции при стриктуре мочеточника
Диагностические мероприятия
- Ультразвуковое исследование почек
- Компьютерная томография
- Внутривенная пиелография
- Ретроградная пиелография
- Сцинтиграфия почек
- Внутрипросветная ультрасонография
- Магнитно-резонансная томография
6. Операции при стриктуре мочеточника
- Открытое хирургическое лечение
- Лапароскопические робот-ассистированные операции при стриктуре мочеточника
7. Какие могут быть послеоперационные осложнения

Стриктуры мочеточника: что это

Стриктуры мочеточника классифицируются следующим образом:

внешние и внутренние;
доброкачественные и злокачественные;
ятрогенные и неятрогенные.

Внешняя злокачественная стриктура обуславливается первичным или метастатическим раком. Изначально злокачественная опухоль может развиваться в шейке матки, в предстательной железе, в мочевом пузыре или в толстой кишке. По мере роста новообразование сдавливает извне дистальный отдел мочеточника.

Забрюшинная лимфаденопатия, вызванная разнообразными злокачественными опухолями (лимфома, рак яичка, простаты), может привести к проксимальной обструкции мочеточника.

Забрюшинный фиброз также способствует сжатию мочеточника/мочеточников.

Переходно-клеточная карцинома, в ряде случаев, приводит к нарушению внутренней проходимости.

Доброкачественные стриктуры уретры развиваются на фоне следующей патологии:

врожденные аномалии строения мочеточников;
ятрогенные повреждения во время операций или медицинских манипуляций;
неятрогенные повреждения, например, при отхождении конкремента, хронического воспаления;
мочевой туберкулез;
шистосомоз.

Доброкачественные стриктуры мочеточника гладкие, без дистальной дилатации.

Для установки окончательного диагноза выполняют биопсию, образцы получают во время уретероскопии или трансуретеральной резекции опухоли мочеточника, для чего используются специальные резектоскопы.

Эпидемиология

Широкое использование эндоскопических вмешательств привело к увеличению частоты ятрогенных повреждений до 3 – 11% от всех стриктур мочеточника.

К предрасполагающим факторам сужения мочеточника относят:

вклинивание камня,
лазерную литотрипсию,
уретероскопию;
операции на самом мочеточнике, органах малого таза и забрюшинные хирургические вмешательства, в частности абдоминальную гистерэктомию и резекцию кишечника;
лучевую терапию;
открытая травма;
эндометриоз;
трансплантация почки;
злокачественные новообразования.

Гинекологические ятрогенные повреждения в 75% случаев являются причиной появления стриктур мочеточника.

Патофизиология

Стриктуры мочеточника на фоне ишемии приводят к фиброзу.

Патоморфологический анализ стриктуры показывает беспорядочное отложение коллагена, фиброзные изменения и воспаление.

Степень сужения мочеточника вариабельна: от проксимальной бессимптомной дилатации с гидронефрозом, до тяжелой, приводящей к полной обструкции с утратой функции почки.

У некоторых больных каких-либо клинических проявлений нет, у других – сужение мочеточника провоцирует развитие почечной колики. Выраженность симптомов слабо коррелирует со степенью обструкции; в ряде случаев, тяжелая непроходимость протекает бессимптомно.

К почечной недостаточности с азотемией приводит двустороннее поражение мочеточников, которое встречается при забрюшинном фиброзе, опухолях.

Показания к операции при стриктуре мочеточника

Показания к оперативному вмешательству при стриктуре мочеточника следующие:

выраженный болевой синдром;
воспалительный процесс;
риск развития почечной недостаточности;
уролитиаз;
гематурия.

Противопоказание к оперативному лечению — невылеченная инфекция мочевыводящих путей.

Относительное противопоказание – геморрагический диатез.

Перед выбором оперативного вмешательства рассматриваются многие факторы:

возраст пациента;
высокий хирургический риск;
сопутствующий онкологический процесс.

В этих случаях возможно выполнение долгосрочного стентирования. В случае неэффективности вмешательства выполняется чрескожная нефростомия.

Если функциональная способность почки утрачена на 75% и более, баллонная дилатация мочеточника и эндоуретеротомия малоэффективны, обосновано выполнение нефрэктомии.

Диагностические мероприятия

Лабораторная диагностика включает следующее:

общий анализ мочи;
посев на стерильность;
электролиты крови;
общий анализ крови;
определение уровня мочевины и креатинина.

Инструментальные исследования, используемые для оценки стриктуры мочеточника:

УЗИ почек;
компьютерная томография;
внутривенная пиелография;
магнитно-резонансная томография;
внутрипросветная ультрасонография.

Ультразвуковое исследование почек

Ультразвуковое исследование почек – первоначальный способ диагностики стриктуры мочеточника, позволяет выявить гидронефротическую трансформацию. Исследование является неинвазивным, и не требует внутривенного контрастирования.

К недостаткам относят плохую визуализацию самого мочеточника, особенно у пациентов с ожирением, и невозможность дать оценку функциональной способности почки.

Компьютерная томография

Безконтрастная спиральная компьютерная томография – эффективный и высокочувствительный метод обследования при стриктурах мочеточника, позволяет идентифицировать гидронефроз и дилатацию. Помимо этого, можно оценить толщину стенки мочеточника, присутствие конкрементов и пр. Недостаток – КТ не является функциональным исследованием.

Введение контрастного вещества дает представление об обструкции, последовательность нефрограмм обеспечивает информацией об анатомических взаимоотношениях сужения мочеточника со смежными структурами.

К применению контраста противопоказанием является выраженная почечная недостаточность. Перед использованием обязательна оценка риска нефротоксичности и неблагоприятной реакции на контрастное вещество.

Контрастная КТ – лучший способ диагностировать внешние причины обструкции мочеточника: опухоли, метастазы и пр.

Внутривенная пиелография

С широким распространением компьютерной томографии внутривенная пиелография используется реже. Исследование представляет ценность для пациентов с частичной непроходимостью без утраты функций почки.

Ретроградная пиелография

Ретроградная пиелография не подразумевает внутривенного введения контраста, при этом дает отличный диагностический результат, и часто используется при подготовке к эндоскопической или открытой операции по устранению стриктуры мочеточника.

Ограничения – относительная инвазивность и все противопоказания к цистоскопическому исследованию.

Сцинтиграфия почек

Это наиболее широко используемый тест для представления степени обструкции и количественной оценки функциональной способности почек. Помимо этого, можно оценить почечный кровоток, скорость фильтрации и отхождения мочи. Для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения применяют специальные тесты с введением препаратов, в данном случае, Фуросемида (лазикса). Это позволяет отдифференцировать истинную и ложную обструкцию мочевых путей. В послеоперационном периоде выполнение обследования информативно в плане оценки проходимости мочевых путей.

Внутрипросветная ультрасонография

По мнению некоторых авторов, внутрипросветная ультрасонография полезна для оценки обструкции мочеточников.

Преимущество – визуализация сосудистых структур, фиброза. К недостаткам относят инвазивность и неполную оценку обструкции.

Магнитно-резонансная томография

МРТ выполняют у пациентов с почечной недостаточностью, у которых ультрасонографическое исследование показало нормальный или сомнительный результат.

Стриктуру мочеточника рассматривают в зависимости от месторасположения: проксимальное, срединное и дистальное.

Тяжесть оценивают по выраженности обструкции: слабая, умеренная, тяжелая.

Операции при стриктуре мочеточника

Абсолютных противопоказаний к урологическому вмешательству по поводу стриктуры мочеточника нет.

Хирургические процедуры следующие:

Дилатация.
Эндоуретеротомия.
Стентирование.
Открытая операция.

Лапароскопические и робот-ассистированные вмешательства используются все чаще, и позволяют добиться результатов, сопоставимых с таковыми при открытых операциях.

Дилатация. Успешность вмешательства достигает 48 -88%. Выполняется расширение суженного участка с помощью баллона с последующим стентированием в течение 4 – 6 недель. Дилатация подходит для пациентов с короткими стриктурами неишемической природы.

Эндоуретеротомия. Операция более эффективна, чем дилатация, по мнению большинства урологов, эндоскопическое рассечение обладает рядом преимуществ, и может быть выполнено в качестве первичного вмешательства.

Эндоуретеротомию выполняют по поводу доброкачественных стриктур. Эффективность достигает 78%. К утяжеляющим прогноз факторам, относят:

снижение функциональной способности более чем на 75%;
значительное сужение просвета (до 1 мм).

Для лечения протяженных стриктур мочеточника (больше 1 см) используют стенты большого диаметра, от 12 f.

Обратите внимание

Согласно исследованиям, вероятность успеха около 50%.

Установка стента в мочеточник. Применяют у пациентов с терминальной стадией рака и весомыми противопоказаниями к операции у неизлечимых больных, что позволяет восстановить пассаж мочи.

Стенты могут быть заменены каждые 6 – 12 месяцев, чтобы предотвратить солевую инкрустацию.

Открытое хирургическое лечение

Открытое хирургическое лечение стриктуры мочеточника включает в себя различные варианты вмешательств:

операция Боари;
уретеронеоцистостомия;
трансуретероуретеростомия;
вывод мочеточников на кожу или в кишечник;
пластическая хирургия с использованием аутотрансплантата.

У всех открытых операций существует повышенный риск осложнений, более длительный восстановительный период, тем не менее, эффективность достигает 90%.

Выбор операции зависит от локализации стриктуры мочеточника.

Стриктуры дистального отдела устраняются лучше с помощью уретеронеоцистостомии. Если сужение имеет большую протяженность – лоскут Боари может закрыть до 10 – 15 см дефекта.

Для устранения короткой стриктуры, расположенной в медиальном отделе мочеточника, возможно выполнение уретероуретеростомии.

У некоторых пациентов выполняется донорская трансплантация мочеточника. Противопоказанием к таковой служат следующее:

забрюшинный фиброз;
облучение;
мочекаменная болезнь;
хронические воспалительные процессы.

При проксимальной структуре мочеточника выполняют уретеропиелостомию.

Сложные стриктуры большой протяженности могут потребовать нефрэктомии или вывода мочеточников в подвздошную кишку.

Противопоказание к интерпозиции – выраженная почечная недостаточность, инфравезикальная обструкция, воспалительные процессы в кишечнике, лучевой энтерит.

Лапароскопические робот-ассистированные операции при стриктуре мочеточника

С ростом доступности системы робота да Винчи, эта технология успешно применяется для лечения стриктуры мочеточника.

Антибиотики согласно результатам посева или широкого спектра действия для профилактики вторичной инфекции используются после операции и в течение суток после удаления дренажей.

У пациентов после эндоуретеротомии стент оставляют на 4 – 6 недель.

Перед снятием стента выполняют внутривенную пиелографию или сцинтиграфию, оценивают уровень креатинина.

В обязательном порядке пациент наблюдается у амбулаторного уролога, как минимум, в течение 2 лет.

Важно

Рецидив стриктуры мочеточника чаще диагностируется в первый год после операции.

Какие могут быть послеоперационные осложнения

Дилатация:

присоединение инфекции;
атрофия почки;
неэффективность вмешательства;
последующая необходимость в чрескожной нефростомии.

Эндоуретеротомия:

инфекции;
атрофия почки;
неэффективность операции;
необходимость чрескожной нефростомии;
травматизация соседних структур: кишечника, сосудов, формирование уриномы.

Открытые хирургические вмешательства:

уринома;
длительное подтекание мочи из анастомоза;
травмы кишечника;
сепсис;
парез кишечника;
тромбоз глубоких вен;
сердечнососудистые осложнения;
формирование поздней адгезии;
нарушения функции мочевого пузыря при операциях по поводу низкорасположенных стриктур.

В последнее время изучается вопрос о применении стероидных препаратов в качестве ингибиторов рецидива стриктуры мочеточников. Зарубежные исследования показали, что введение Триамцинолона в очаг поражения позволяет добиться лучших результатов в лечении стриктуры мочеточника, с длиной более 1см.

Ведутся исследования по искусственному созданию тканей, аутентичных тканям уретры, в качестве трансплантатов при операции.

Есть данные о применении искусственных мочеточников, изготовленных из силикон-полиэфиров.

Инновационные биоинженерные технологии могут помочь в синтезе тканей, которые близко имитируют ткань мочеточника.

Также в литературе есть сведения об использовании подслизистой оболочки тонкой кишки свиней в изготовлении особого коллагена.

Обзор подготовлен по материалам статьи Б.Ньюэлла, члена Альфа Омега Альфа, американской коллегии хирургов, американской урологической ассоциации, эндоурологического общества, университет Калифорнии.

Мишина Виктория, врач, медицинский обозреватель

1,783 total views, 1 views today