Гнойный тромбофлебит: причины, симптомы, лечение

Гнойным тромбофлебитом в сосудистой хирургии обозначают гнойное воспаление венозной стенки на фоне тромбообразования.

Симптомы данной патологии – боли, отечность и уплотнение мягких тканей, посинение кожи, а также общие признаки, характерные для интоксикационного синдрома.

Предварительный диагноз ставят при осмотре пациента, а уточняют и подтверждают детали с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования.

Как и все гнойные процессы, гнойный тромбофлебит лечат сочетанным методом – оперативным и консервативным.

Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины гнойного тромбофлебита
3. Развитие патологии
4. Симптомы гнойного тромбофлебита
5. Диагностика гнойного тромбофлебита
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение гнойного тромбофлебита
9. Профилактика
10. Прогноз

Общие данные

Гнойный тромбофлебит относится к патологиям, которые в сравнении с другими сосудистыми болезнями диагностируют реже (например, с обычным тромбофлебитом, варикозным расширением вен, флеботромбозом и так далее), но доставляют хлопот значительно чаще, так как могут достаточно быстро привести к сложным последствиям.

В основном заболевают пациенты клиник, у которых проводят инвазивные (связанные с внедрением в ткани) манипуляции на венах.

Представители мужского и женского пола страдают с приблизительно одинаковой частотой, но у женщин несколько чаще развиваются осложнения гнойного тромбофлебита. Тазовые и яремные вены чаще поражены тромбофлебитом также у женщин – эта закономерность наблюдается в детородном возрасте, так как связана с давлением плода на тазовые структуры во время его вынашивания.

Обратите внимание

Гнойный тромбофлебит диагностируют во всех возрастных категориях. У маленьких детей он встречается нередко – это связано с катетеризацией вен заболевшего ребенка.

Как и в случае с рядом других сосудистых патологий, в последние десять лет проблема гнойного тромбофлебита стала более острой, что связано с более частыми иммунными нарушениями со стороны пациентов.

Причины гнойного тромбофлебита

Главная причина возникновения гнойного тромбофлебита – это инфекция. Всех инфекционных агентов, которые могут привести к развитию данного заболевания, разделяют:

по типу – на неспецифических и специфических;
по патогенному воздействию – на патогенных и условно-патогенных.

Неспецифические возбудители вызывают не только гнойный тромбофлебит, но и максимальное большинство заболеваний инфекционного характера. Специфическая микрофлора – это та, без которой не появятся определенные инфекционные заболевания (например, бруцеллез может возникнуть только при наличии бруцелл, а туберкулез – микобактерий туберкулеза).

Согласно другого разделения, возбудители (и в целом, и те, которые способны вызвать гнойный тромбофлебит), разделяются на патогенные и условно-патогенные. Патогенными являются те, которые провоцируют патологический процесс в любом случае, а условно-патогенными – те возбудители, которые обычно не вызывают болезней в органах и тканях, но становятся агрессивными, когда на человека действуют определенные факторы (физические, химические, физиологические).

При обследовании пациента с гнойным тромбофлебитом чаще всего обнаруживают стафилококки, стрептококки и кишечную палочку.

Гнойный тромбофлебит чаще всего возникает в таких случаях, как:

катетеризация сосудов;
частые внутривенные инъекции;
болезни с инфекционным компонентом, которые возникают со стороны органов брюшной полости и малого таза;
травмы;
венозный застой;
нарушения со стороны свертывающей и антисвертывающей системы крови;
эндокринные сдвиги;
обменные патологии.

Обратите внимание

Одной из основных причин развития данной патологии является катетеризация вен. Катетеры, длительно располагающиеся в венах, быстро инфицируются, после чего инфекция распространяется на венозную стенку и в конечном результате приводит к ее нагноению.

Если пациенту часто проводят внутривенное введение медикаментозных средств, то это может быть рано или поздно чревато развитием описываемого заболевания. Особенно высок риск у инъекционных наркоманов, которые сами себе делают инъекции, не особо заботясь про соблюдение правил асептики (предупреждения попадания инфекционного агента в организм).

Гнойный тромбофлебит быстро развивается на фоне инфекционного поражения органов живота и малого таза – из-за специфики кровоснабжения. Обычно описываемая патология возникает на фоне таких заболеваний, как:

аппендицит – воспаление червеобразного отростка;
перитонит – воспалительное поражение брюшины (соединительнотканной пленки, один листок которой выстилает изнутри брюшную стенку, а другой покрывает органы живота);
тазовый перитонит – воспаление тазовой брюшины;
эндометрит – воспалительный процесс в эндометрии (слизистой оболочке, которая изнутри выстилает матку);
парапроктит – воспаление жировой клетчатки, располагающейся вокруг прямой кишки

и другие.

Замечено, что чаще, чем при других инфекционных патологиях, гнойный тромбофлебит возникает при инфекционном поражении структур головы и шеи. Обычно это происходит на фоне таких патологий, как:

фарингит – воспаление слизистой, выстилающей изнутри стенки глотки;
заглоточный абсцесс – гнойник по задней стенке глотки, который представляет собой замкнутую полость с гноем внутри;
гнойный тонзиллит – воспалительное поражение небных миндалин;
отит – воспаление структур уха (обычно среднего);
гайморит – воспалительный процесс в слизистой оболочке, которая изнутри выстилает гайморову пазуху

и ряд других.

Одним из факторов, на фоне которых чаще возникает гнойный тромбофлебит, являются травмы. Этот фактор в первую очередь имеет значение из-за:

нагноения гематом рядом с сосудами;
применения антибактериальных препаратов, что приводит к развитию резистентности (нечувствительности) микробной флоры.

Гнойный тромбофлебит чаще развивается на фоне венозного застоя, который, в свою очередь, возникает при ряде сосудистых патологий – таких, как варикозное расширение вен (увеличение просвета венозного сосуда из-за истончения венозной стенки), флеботромбоз (закупорка венозного просвета тромбом без ощутимых нарушений в венозной стенке) и так далее.

Венозный застой усугубляется при повышенной активности свертывающей системы крови и снижении – антисвертывающей системы. Поэтому любые нарушения свертываемости крови способствуют развитию описываемого заболевания.

Что касается эндокринных патологий, то причиной возникновения гнойного тромбофлебита становятся:

у женщин – сдвиги со стороны женских половых гормонов, прием оральных контрацептивов;
у мужчин и женщин – гормональная терапия при разных гормональных дефицитах.

У пациентов с ожирением часто возникает обычный тромбофлебит, а он становится «базой» для возникновения гнойного тромбофлебита.

Развитие патологии

Независимо от различных условий возникновения, базовым механизмом развития гнойного тромбофлебита является инфицирование на фоне венозного застоя.

Обратите внимание

Многие нюансы патологии изучены еще не до конца. Например, до сих пор непонятно, почему при одинаковом инфицировании и венозном застое у одних пациентов данная болезнь возникает, а у других нет.

Выяснено, что роль в развитии описываемого заболевания может играть повреждение внутренней (слизистой) оболочки венозного сосуда. При этом облегчается внедрение инфекции в ткани сосудистой стенки. Далее инфекционный агент выделяет токсины, которые еще больше усугубляют повреждение венозной стенки и облегчают проникновение в нее следующей «порции» возбудителя.

Важным является не только гнойный компонент, но и факт закупорки сосуда. Как и при других тромбофлебитах, данная патология развивается по типу порочного круга – механизма, в котором одни звенья стимулируют развитие других, и наоборот. Застой крови провоцирует тромбообразование, при этом новый тромб препятствует тому крови по сосуду, усугубляя застой.

В зависимости от различных характеристик выделены следующие типы гнойного тромбофлебита:

по поражению – поверхностный (поражены поверхностные вены), глубокий (поражены глубокие вены), кавернозных синусов (в патологический процесс втянуты анатомические полости, созданные мозговыми оболочками), пилефлебит (поражена воротная вена);
по происхождению – катетер-ассоциированный, не связанный с внутрисосудистым доступом;
по наличию осложнений – неосложненный, осложненный.

Симптомы гнойного тромбофлебита

Так как наиболее частой клинической причиной возникновения гнойного тромбофлебита является катетеризация вен, возникновение гнойного тромбофлебита следует подозревать у пациентов, у которых выявлена инфекция в крови в течение трех полных суток с момента антибактериального лечения. Обычно симптомы возникают на пятый день с момента постановки катетера.

Симптомы гнойного тромбофлебита бывают:

местные;
общие.

Сначала возникает местная симптоматика, но при поражении глубоко расположенных вен она может не проявляться, поэтому диагностика усложняется – заболевание подозревают на основании общих признаков.

Местным симптомами гнойного тромбофлебита являются:

гиперемия (покраснение) кожи в области пораженных вен;
опухлость;
боли;
повышение местной температуры.

При поражении глубоких вен гиперемия кожи может возникать с опозданием.

Опухлость охватывает не только зону поражения, но и может распространяться далеко за ее пределы. При поражении поверхностных вен (например, нижних конечностей) отечность сопровождается уплотнением мягких тканей. Их размягчение означает отток гноя – например, по межмышечным пространствам либо в анатомические полости (в зависимости от локализации патологического процесса).

Характеристики болей будут такими:

по локализации – по ходу пораженных вен;
по распространению – иррадиация не наблюдается;
по характеру – дергающие, распирающие;
по выраженности – сперва средней интенсивности, далее нарастающие;
по возникновению – возникают сразу, усиливаются при физической нагрузке, а далее становятся более сильными и в состоянии покоя.

Повышение местной температуры также наблюдается при поражении поверхностных вен.

Также могут наблюдаться специфические симптомы в зависимости от того, вены какой локализации были поражены:

боли в животе, тошнота, рвота – при гнойном тромбофлебите вен брюшной полости и таза;
увеличение печени, желтуха – при поражении воротной вены;
головные боли, нарушение сознания – в случае поражения кавернозных синусов;
гнойные выделения из влагалища – при поражении тазовых вен у женщин

и так далее.

Признаки, указывающие на нарушение общего состояния, развиваются при любой локализации гнойного процесса, но они более выраженные при поражении глубоко расположенных структур. Симптоматика следующая:

гипертермия – повышение температуры тела. Гипертермия при гнойном тромбофлебите обычно выраженная – от 38,0 до 39,0 градусов по Цельсию и выше;
озноб (возникает редко);
общая слабость;
адинамия (пациенту оставаться в состоянии покоя).

Диагностика гнойного тромбофлебита

Диагноз гнойного тромбофлебита ставят на основании жалоб больного, подробностей анамнеза (истории развития) болезни, результатов дополнительных методов обследования (физикальных, инструментальных, лабораторных). Могут потребоваться консультации смежных специалистов – гинеколога, онколога, гематолога, эндокринолога и других.

Если пациент только поступил в клинику с признаками данного заболевания, то уточняются следующие детали:

проводились ли ему катетеризация вен либо внутривенное введение медикаментозных препаратов;
диагностировались ли заболевания, сопровождающиеся застоем крови либо характеризующиеся нарушением ее реологических свойств (текучести).

Данные физикального обследования будут такими:

при общем осмотре – общее состояние пациента ухудшается;
при местном осмотре – при поражении поверхностных вен выявляют гиперемию кожных покровов (при дальнейшем развитии болезни – синюшность) и отечность мягких тканей. Под кожей могут визуализироваться очаги нагноения;
при пальпации (прощупывании) – при поражении поверхностных вен выявляют отечность, болезненность и уплотнение мягких тканей по ходу пораженного сосуда. Также отмечают увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.

В диагностике гнойного тромбофлебита используются следующие инструментальные методы исследования:

сонография – это метод ультразвукового исследования венозных сосудов. Он позволяет определить локализацию патологического процесса, расположение тромба, его характеристики (размеры, форму, контуры, плотность, степень прикрепления к венозной стенке). Помимо этого, оценивают состояние сосудистой стенки, клапанов и изучают параметры кровотока по пораженной вене;
контрастная флебография – в скомпрометированную вену вводят контрастное вещество, после этого делают серию рентгенологических снимков, с их помощью оценивают ток крови, определяют локацию тромба, его характеристики, а также характеристики сосуда;
компьютерная томография (КТ) – проводят компьютерное обследование той области, венозное обеспечение которой страдает на фоне описываемой болезни. Метод позволяет оценить вероятность возникновения тромбоэмболии;
мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) – это усовершенствованная разновидность КТ, которая позволяет получить более точные результаты;
магнитно-резонансная томография (МРТ) – ее цели и возможности те же, что и при проведении КТ, но метод более информативен при изучении мягких тканей;
пункция – при поверхностном расположении гнойного очага делают прокол мягких тканей, отсасывают содержимое для последующего изучения в лаборатории под микроскопом.

Также в зависимости от локализации патологического процесса могут привлекаться и другие методы исследования:

электроэнцефалография;
обзорная рентгенография органов живота и малого таза;
электрокардиография

и другие.

Лабораторные методы, которые привлекаются в диагностике гнойного тромбофлебита, это:

общий анализ крови – выявляют существенное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ, смещение лейкоцитарной формулы влево;
коагулограмма – с ее помощью изучают состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови;
протромбиновый индекс – цель определения та же;
бактериоскопическое исследование – под микроскопом изучают пунктат, в нем выявляют и идентифицируют возбудителя, который мог привести к развитию описываемого заболевания;
бактериологическое исследование – делают посев пунктата на питательные среды, по выросшим колониям идентифицируют возбудителя;
посев крови на стерильность – позволяет определить наличие инфекционного агента в кровеносном русле.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику гнойного тромбофлебита проводят с такими болезнями, как:

абсцесс – образование в мягких тканях гнойника, который представляет собой ограниченную полость с гнойным содержимым внутри;
флегмона – разлитое гнойное поражение мягких тканей без определенных границ;
панникулит – разрушение подкожной жировой клетчатки, после которого проходит ее замещение соединительнотканными образованиями;
артериит – воспалительное поражение стенки артерий;
васкулит – воспаление венозных либо артериальных стенок с их последующим разрушением;
лимфаденит – воспалительный процесс в лимфоузлах;
лимфангит – воспаление стенок лимфатического сосуда;
тромбоз – закупорка артерии или вены тромбом (сгустком крови).

Осложнения

Последствия гнойного тромбофлебита могут быть как неинфекционные, так и инфекционные. Чаще всего это:

вторичный тромбоз – образование новых тромбов в просвете венозного сосуда;
тромбоэмболия – закупорка вены тромбом, сформированным в другом месте, но оторвавшимся и перенесенным током крови;
венозная недостаточность – неспособность вен выполнять функцию насоса и перекачивать кровь по венам;
сепсис – генерализованное распространение инфекционного агента с током крови и/или лимфы по всему организму и образование в органах и тканях вторичных воспалительных (нередко гнойных) очагов;
менингит – воспалительное поражение мозговых оболочек;
энцефалит – воспаление мозговой ткани;
инфекционно-токсический шок – нарушение микроциркуляции, которое возникает из-за поражения микроциркуляторного русла токсинами микроорганизмов, спровоцировавших развитие описываемого заболевания.

Лечение гнойного тромбофлебита

Купирование гнойного тромбофлебита проводят только в условиях стационара. При этом привлекают консервативные и оперативные методы. Лечение может отличаться в зависимости от локализации патологического процесса, но базовые принципы едины.

Обратите внимание

Важным хирургическим принципом является следующий: «Гной должен быть эвакуирован из организма». Некоторые клиницисты придерживаются мнения, что гнойный процесс можно купировать консервативными методами – но это чревато рисками. Поэтому при признаках гнойного тромбофлебита следует своевременно решить вопрос о проведении хирургического вмешательства.

Объем операции зависит от локализации и степени поражения. Обычно проводят резекцию поверхностных вен и удаление тромбов из глубоких вен. Если в окружающих тканях возникло нагноение, то гнойники вскрывают.

Иногда оперативное вмешательство проводят в несколько этапов: сначала ликвидируют гнойный процесс, далее удаляют скомпрометированные сосуды.

Консервативное лечение следующее:

удаление катетера из периферической вены. Если был катетеризован центральный сосуд, то катетер оставляют, чтобы избежать риска эмболизации сосуда;
антибактериальные средства – для ликвидации инфекционного агента;
антикоагулянты – для предупреждения тромбообразования;
антиаггреганты – для предупреждения слипания эритроцитов, что также играет роль для предупреждения тромбообразования;
тромболитики – для расплавления уже сформировавшихся тромбов.

Консервативную терапию проводят в до- и послеоперационном периоде.

Профилактика

Мерами профилактики гнойного тромбофлебита являются:

оптимальный подход к катетеризации сосудов;
профилактика, диагностика и лечение болезней с инфекционным компонентом, возникающих в брюшной полости и малом тазу, венозного застоя, нарушений со стороны свертывающей и антисвертывающей систем крови, эндокринных сдвигов и обменных патологий;
предупреждение травм сосудов;
профилактические осмотры у сосудистого хирурга даже при отсутствии симптомов сосудистых заболеваний, регулярное исследование свертывающей и антисвертывающей системы крови.

Прогноз

Прогноз при гнойном тромбофлебите разный, нередко сложный, так как патология может развиваться быстро, сопровождаться быстрым развитием осложнений, которые, в свою очередь, способны привести к фатальным последствиям. Нередко даже локальное поражение может оказаться критическим для пациента в силу того, что некоторые осложнения (в частности, тромбоэмболия) ведут к летальному исходу.

Если осложнения удается купировать, для этого нередко требуется много времени и усилий со стороны врача и пациента.

Прогноз ухудшается в таких случаях, как: