Открытый пневмоторакс: причины, признаки, лечение

Открытый пневмоторакс – это сообщение плевральной полости с внешней средой и постоянное попадание в нее воздуха. Как и при любом виде пневмоторакса, патология ведет к спаданию легкого и нарушению в нем газообмена.

Основные симптомы этой патологии – боли в грудной клетке, одышка, посинение кожи и видимых слизистых.

Диагноз ставят на основании жалоб пациента (при этом учитывают данные анамнеза патологии, результатов дополнительных методов исследования).

Открытый пневмоторакс необходимо перевести в закрытый, а воздух из плевральной полости ликвидировать. При пневмотораксе воздух из плевральной полости необходимо эвакуировать.

Оглавление: 
1. Открытый пневмоторакс: что это
2. Причины
3. Развитие патологии
4. Симптомы открытого пневмоторакса
5. Диагностика открытого пневмоторакса
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение открытого пневмоторакса
9. Профилактика
10. Прогноз

Открытый пневмоторакс: что это

Открытый пневмоторакс менее благоприятный, чем закрытый, и более благоприятный, чем напряженный. При этом воздух постоянно циркулирует между плевральной полостью и внешней средой.

Патологию диагностируют в любом возрасте, но чаще – в активном трудоспособном: от 30-35 до 40-46 лет. Представители этой возрастной категории занимаются экстремальными видами спорта, трудоустроены в сферах с рисками, а нередко решают проблемы силовыми методами, из–за чего их травмируют. По этой же причине мужчины страдают в несколько раз чаще, чем женщины.

Причины

К развитию открытого пневмоторакса приводят травматические факторы. При этом в легких уже могут развиться патологические процессы, которые усугубляют проникновение воздуха в плевральную полость при ранении грудной стенки. Ими являются:

туберкулезное поражение легких микобактериями туберкулеза;
пневмосклероз – замещение легочной паренхимы соединительной тканью;
врожденные аномалии развития легкого;
буллезная эмфизема – формирование в легком участков повышенной воздушности;
бронхиальная астма – нарушение проходимости бронхов, сопровождающееся возникновением приступов удушья

а также некоторые другие.

Какие факторы являются травматическими причинами, которые приводят к проникающему ранению грудной стенки и формированию открытого пневмоторакса? Это:

медицинские манипуляции;
травмирование наружными (немедицинскими факторами).

Медицинские манипуляции, при проведении которых может возникнуть открытый пневмоторакс, бывают:

диагностические;
лечебные.

Такими диагностическими манипуляциями чаще всего являются:

плевральная пункция – формирование отверстия в грудной стенке и плевральной полости (обычно для отсасывания патологического содержимого в плевральной полости);
биопсия – забор фрагментов тканей для последующей микроскопии в лаборатории;
торакоскопия – осмотр содержимого (органов и тканей) грудной клетки с помощью торакоскопа (эндоскопической аппаратуры со встроенной оптической системой и подсветкой), который вводят через небольшой разрез, который сделали в грудной стенке.

Фактически любые лечебные манипуляции, при которых нарушается целостность грудной клетки и плевральной полости, могут привести к открытому пневмотораксу. Обычно это:

постановка подключичного катетера – введение в подключичную артерию специальной трубки, которую фиксируют и по которой будут подавать в сосуд лекарственное средство. Легкая форма открытого пневмоторакса может наступить, если игла попала в плевральную полость, и канюлю иглы при этом не закрыли – воздух засасывается в плевральную полость за счет отрицательного давления в ней;
реанимационные мероприятия – это проведение непрямого массажа сердца, который иногда приходится делать с такой интенсивностью, что ломаются ребра, а их острые отломки повреждают грудную стенку и плевру;
преднамеренное создание искусственного закрытого пневмоторакса с медицинской целью. Так, его создают для купирования некоторых патологий – например, кавернозного туберкулеза легких

и так далее.

Возникновению открытого пневмоторакса при выполнении медицинских процедур встречается нечасто. Если оно происходит, то причинами являются:

небольшой опыт либо его отсутствие у медицинского работника, который проводил медицинскую процедуру;
неаккуратное проведение манипуляции;
технические трудности. Они могут быть связаны с поломкой медицинской аппаратуры, с индивидуальными особенностями тела пациента либо с уже имеющимися отклонениями таких особенностей строения тела человека;
необходимость быстрого оказания медицинской помощи из-за тяжелого состояния пациента или пострадавшего – это увеличивает риск возникновения ятрогенных (медицинских) ошибок.

Наружные травмы – наиболее частая причина повреждения грудной клетки и возникновения открытого пневмоторакса. Они бывают:

резаные;
рваные;
рубленые;
огнестрельные.

Такие травмы должны быть проникающими. Они провоцируют возникновение переломов ребер и хрящей, сквозного повреждения париетальной и висцеральной плевры, нарушения целостности легких – в конечном результате возникает открытый пневмоторакс.

В мирное время проникающее ранение грудной клетки с развитием открытого пневмотораса чаще всего возникает при таких обстоятельствах, как:

дорожно–транспортное происшествие;
производственные и природные катастрофы;
преднамеренное ранение в ситуации криминального характера.

Выявлено, что некоторые факторы влияют негативным образом на ткани плевры и легкого, из–за чего их прочность снижается, как следствие, воздействие даже невыраженной травмирующей силы может привести к возникновению открытого пневмоторакса. Такими факторами являются:

врожденные аномалии, возникшие в результате нарушения внутриутробного развития плода;
эндокринные заболевания;
вредные привычки.

Из врожденных аномалий к выше описанным последствиям способны привести врожденные дисплазии – нарушение формирования тканей, их недоразвитие, которое сопровождается уменьшением их прочности.

Эндокринные нарушения, которые могут способствовать слабости тканей и, как результат, возникновению открытого пневмоторакса при невыраженной травматизации, это нарушения со стороны гормонов щитовидной железы, которые контролируют обменные процессы в организме – в том числе, тканях грудной стенки.

Больше всего из вредных привычек возникновению открытого пенвмоторакса способствует курение. Первым делом, никотин сужает сосуды, кровоснабжение тканей при этом ухудшается, метаболические процессы нарушаются, ткани становятся чувствительными к любому малейшему воздействию.

Развитие патологии

При открытом пневмотораксе возникает постоянное сообщение с внешней средой, через которое воздух свободно перемещается между внешней средой и плевральной полостью, поджимает легкое, и то «впадает» из процесса газообмена.

Как и при других видах пневмотораксов, выделены отдельные виды открытого пневмоторакса:

по локализации – одно–, двухсторонний;
по типу возникновения – патологический (возникает редко), травматический (возникает в большинстве случаев);
по выраженности – частичный, тотальный;
по степени тяжести – легкий, средней степени, тяжелый;
по наличию осложнений – неосложненный, осложненный;
по степени спадания легкого – малый (легочная паренхима спадается на одну треть общего объема легкого), средний (спадается половина легкого), тотальный (легкое спадается более чем на половину – нередко полностью).

Симптомы открытого пневмоторакса

Открытый пневмоторакс можно выявить по клинической симптоматике. Проявляются следующие признаки:

наличие проникающего ранения грудной стенки. Про то, что оно проникающее свидетельствует возможность увидеть в ране грудной клетки ее органы и ткани;
боли;
кашель;
затруднение дыхания;
побледнение и цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Нарушение грудной стенки с проникновением воздуха в плевральную полость может выявляться в любом месте грудной клетки.

Характеристики болей при данной патологии будут такими:

по локализации – в месте возникновения дефекта;
по распространению – боли могут отдавать в руку, ключицу, туловище или шею со стороны поражения;
по характеру – давящие, ноющие, при нагноении – дергающие;
по выраженности – средней интенсивности либо сильные, вплоть до возникновения болевого шока;
по возникновению – возникают при ранении в грудную стенку.

Кашель не является главным признаком при открытом пневмотораксе – он невыраженный, возникает рефлекторно, пациент скорее покашливает, чем полноценно кашляет.

Из–за того что легкое поджимается воздухом в плевральной полости, пациент не может нормально дышать – у него возникает одышка, дыхание становится поверхностным и частым. При попадании большого количества воздуха в плевральную полость возникает чувство нехватки воздуха.

При возникновении открытого пневмоторакса кожные покровы и видимые слизистые оболочки сначала бледнеют, далее синеют.

На ощущение нехватки воздуха пациент реагирует паническими реакциями – у него возникают чувство страха (вплоть до страха смерти), тревога, панические реакции. При этом выявляется психоэмоциональная лабильность – сперва подавленность, затем возбуждение.

Открытый тип данной патологии возникает одномоментно – при резком, коротком травматическом воздействии на грудную клетку, которое ведет к образованию ее проникающего ранения.

Диагностика открытого пневмоторакса

Диагноз открытого пневмоторакса ставят на основании жалоб пациента, данных анамнеза (истории) патологии, результатов дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, лабораторных).

Из анамнеза выясняют следующее:

какими были обстоятельства проникающего нарушения целостности грудной клетки;
отмечает ли пострадавший в анамнезе патологии дыхательной системы;
переносил ли он ранее похожие травмы грудной клетки;
выполнялось ли ему оперативное вмешательство на рудной клетке и ее органах.

При физикальном обследовании выявляется следующее:

при общем осмотре – общее состояние пострадавшего средней тяжести или тяжелое, он сидит и для облегчения дыхания опирается руками на кровать или на стул (в зависимости от того, на чем сидит). Это помогает ему зафиксировать плечевой пояс и «затолкнуть» воздух в легкие. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки пострадавшего – выраженной бледно-синюшной окраски, при этом кожа покрыта холодны потом. При попадании воздуха в подкожную жировую клетчатку шеи возникает опухлость ее мягких тканей;
при местном осмотре – обнаруживают проникающее ранение грудной клетки, через которое воздух с «присвистыванием» проникает в плевральную полость;
при пальпации (прощупывании) – подтверждается опухлость мягких тканей;
при перкуссии (простукивании) – над областью плевральной полости при перкуссии выслушивается коробочный звук, над спавшимся легким – звук тупой, будто стучат по деревянному предмету;
при аускультации (прослушивании фонендоскопом) – со стороны поражения грудной клетки дыхание не выслушивается, резко ослабленное везикулярное дыхание иногда можно выслушать у корня легкого.

Характерны существенные нарушения со стороны центральной гемодинамики (кровотока):

тахикардия – значительное учащение сердцебиения и пульса. Возможно возникновение аритмии;
гипотония – снижение артериального давления.

Проводя дополнительные методы исследования, сначала надо привлекать те, которые позволят диагностировать открытый пневмоторакс, а потом все остальные, позволяющие оценить нарушения, приведшие к развитию патологии. Следует помнить, что нужно как можно меньше времени потратить на диагностический процесс и как можно раньше оказать пострадавшему медицинскую помощь. Проводятся:

рентгенографическое исследование грудной клетки – его делают в двух проекциях. На рентгенологических снимках обнаруживают отсутствие легочного рисунка со стороны поражения, спавшееся легкое, поджатое к корню;
диагностический торакоцентез – с помощью троакара (инструмента с острым концом) делают прокол в грудной стенке, из него под давлением (иногда со свистом) выходит порция воздуха;
диагностическая торакоскопия – делают небольшой разрез в грудной стенке, через него в грудную полость вводят торакоскоп (эндоскопическое оборудование), осматривают плевральную полость изнутри, выявляют спавшееся легкое, поджатое к корню, также оценивают степень повреждения легкого и плевры;
спирография – ее проводят, если открытый пневмоторакс перевели в закрытый, и признаки не критичны. Пострадавший делает серию вдохов и выдохов, а также задерживает дыхание, при этом объем воздуха измеряют, оценивают нарушение дыхательной функции легкого;
компьютерные методы – компьютерные срезы позволяют оценить характеристики раневого дефекта в грудной стенке и состояние спавшегося легкого. Применяются компьютерная томография (КТ) и ее усовершенствованный вариант – мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), позволяющая получить более точную информацию;
магнитно-резонансная томография (МРТ) – цели и задачи те же, что и при проведении КТ и МСКТ.

Лабораторные методы исследования, применяемые в диагностике описываемой патологии, это:

общий анализ крови – опционально выявляют признаки анемии (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина);
бактериоскопическое исследование – его проводят при подозрении на присоединение вторичной инфекции (это может произойти на фоне застоя в спавшемся в результате пневмоторакса легком). Проводят микроскопию мокроты, в ней обнаруживают и идентифицируют возбудителя–провокатора;
бактериоскопическое исследование – цель та же, что и при проведении бактериологического метода. Проводят посев мокроты на специальные питательные среды, ожидают роста колоний, по ним идентифицируют инфекционный агент. Также с помощью данного метода определяют чувствительность присоединившейся инфекции к антибактериальным препаратам, что важно в последующем купировании патологии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику открытого пневмоторакса проводят с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как:

релаксация купола диафрагмы – ослабление тонуса ее мышечных волокон, на фоне которого легкие не способны расправляться, а поэтому обеспечивать функцию газообмена (поступление в них кислорода и высвобождение в атмосферный воздух углекислого газа);
киста легкого – полое образование в виде замкнутой полости, наполненной жидким содержимым;
киста средостения – такое же полое образование, сформировавшееся в средостении (структурах грудной клетки, которые располагаются между легкими);
тампонада сердца – сдавливание сердца кровью, которая излилась из крупных и мелких сосудов и скопилась в полости перикарда (сердечной сумки);
инфаркт миокарда – омертвение участка миокарда (сердечной мышцы), которое развивается из-за нарушения кровоснабжения, возникающего, в свою очередь, из–за патологии коронарных сосудов;
проникающее ранение миокарда;
эмфизема легкого – его повышенная воздушность, которая может возникать на фоне ряда заболеваний и патологических состояний со стороны легкого;
кавернозный туберкулез – инфекционно–воспалительное поражение паренхимы легких микобактериями туберкулеза, сопровождающееся распадом легочной ткани и образованием каверн (полостей) с продуктами распада пораженной легочной ткани;
фиброзно-кавернозный туберкулез – такое же поражение легких, при котором не только образуются каверны, но и ткани вокруг которых прорастают в большом количестве соединительной тканью;
пиоторакс – скопление гнойного содержимого в плевральной полости;
гидроторакс – скопление жидкого невоспалительного содержимого в плевральной полости.

Осложнения

Чаще всего открытый пневмоторакс сопровождается такими осложнениями, как:

острая дыхательная недостаточность – нарушение дыхательной функции легких;
острая сердечно-сосудистая недостаточность – нарушение деятельности сердца и крупных сосудов, ведущее к ослаблению «переправления» крови по сосудистой системе;
нарушение сознания из-за гипоксии головного мозга (вплоть до его потери);
дислокация средостения – его смещение в одну или другую сторону;
инфицирование плевральной полости.

В последнем случае могут возникнуть:

эмпиема плевры – ее нагноение без четких границ;
гнойный плеврит – гнойно–воспалительное поражение плевры.

Лечение открытого пневмоторакса

Пострадавшего с открытым пневмотораксом срочно госпитализируют в хирургическое, торакальное или отделение реанимации и интенсивной терапии. Во время транспортировки в стационар пострадавший должен находиться в положении полусидя.

Первостепенной задачей является переведение открытого пневмоторакса в закрытый. Это делают подручными средствами (путем наложения повязки), а в стационаре выполняют срочную операцию по восстановлению целостности грудной стенки. Также необходимо удалить воздух из плевральной полости – это делают с помощью дренирования плевральной полости полихлорвиниловыми трубками, которые опускают в жидкость, чтобы воздух мог выйти, а обратно зайти не смог.

Консервативное лечение при этом также проводят. Назначения следующие:

обезболивающие препараты – нередко наркотические анальгетики из–за выраженного болевого синдрома;
инфузионная терапия – проводится с противошоковой целью, пациенту внутривенно капельно вводят электролиты, препараты крови, глюкозу, белковые препараты;
глюкокортикостероидные препараты – для поддержания артериального давления на надлежащем уровне;
вазотоники – в зависимости от необходимости (для повышения сниженного артериального давления);
сердечные препараты – по показаниям;
антибактериальные средства – для предупреждения и лечения инфекции, которая может проникнуть в плевральную полость через проникающую рану грудной стенки.

Профилактика

Основными методами профилактики закрытого пневмоторакса являются:

избегание любых ситуаций, при которых может быть травмирована грудная стенка, использование индивидуальных средств защиты;
профилактика, диагностика и лечение нарушений, которые могут привести к слабости тканей грудной стенки, из–за чего их легко травмировать;
аккуратное, технически верное (согласно протоколов) выполнение диагностических и лечебных медицинских манипуляций на грудной клетке;
предупреждение, выявление и купирование эндокринных нарушений;
отказ от курения.

Прогноз

Прогноз при открытом пневмотораксе разный, но более благоприятный чем при напряженном. Своевременное выявление и адекватная помощь повышают шансы пациента на выживание.

Прогноз ухудшается в таких случаях, как: