Вторичный кариес – почему возникает, как выявить и лечить

Даже если какая-либо патология зубов была вылечена, это не исключает ее повторного появления. То же касается и поражения зубов: стоматологи нередко описывают появление вторичного кариеса – повторного разрушения твердых тканей зуба после его лечения. Как правило, причиной является недостаточно качественно проведенные обработка очагов кариеса и постановка пломбы (в частности, из некачественного материала).

Основными симптомами являются неприятные ощущения при приеме пищи (особенно горячей и сладкой), боли, изменение окраски зуба, появление в нем очагов разрушения, которые можно увидеть невооруженным глазом.

Диагноз ставят с помощью тех же методов, которые применяются в диагностике первичного кариеса – в первую очередь во время стоматологического осмотра.

В качестве лечения потребуются удаление старой пломбы, санация патологического очага и постановка новой пломбы.

---

Оглавление: 
1. Вторичный кариес: что это такое?
2. Причины вторичного кариеса
3. Развитие патологии
4. Симптомы вторичного кариеса
5. Диагностика вторичного кариеса
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение вторичного кариеса
9. Профилактика
10. Прогноз

---

Вторичный кариес: что это такое?

Вторичным называют кариес в том случае, если новые очаги разрушения появились вблизи с ранее леченными старыми. Это довольно распространенный процесс, который выявляется все чаще из-за желания сэкономить на качественном, а значит, небюджетном лечении.

Как правило, болеют в молодом возрасте: около 70-80% пациентов со вторичным кариесом находятся в возрастной категории до 40 лет, 15% – от 40 до 50.

Дети страдают в основном на фоне нарушения прикуса.

Причины вторичного кариеса

Основными причинами развития вторичного кариеса являются:

• несоблюдение правил чистки зубов;
• использование некачественных зубных щеток и средств для чистки;
• некоторые характеристики пломбы;
• характер прикуса;
• пищевые привычки;
• курение;
• врожденное нарушение твердых тканей зубов.

Нарушение правил чистки зубов – один из наиболее распространенных факторов, на фоне которых появляется описываемое заболевание. Пациенты сознавались, что они:

• чистили зубы нерегулярно – например, могли проигнорировать чистку после приема пищи;
• проводили процесс чистки некачественно – в частности, слишком поверхностно либо слишком энергично орудуя зубной щеткой;
• пользовались щетками, которые эксплуатировали уже длительное время;
• игнорировали использование зубной нити.

Из-за применения некачественных чистящих средств вторичный кариес появлялся у 20-25% пациентов. Они чистили зубы зубными пастами и порошками, которые были изготовлены в подпольных условиях, на кустарных производственных линиях. Но это скорее способствующий фактор. Развитию описываемого заболевания также могло способствовать применение зубных щеток со слишком жестким ворсом либо неправильным расположением ворсинок.

Что касается постановки пломбы, то наибольшее значение для развития вторичного кариеса имеют:

• нарушение техники постановки пломбы;
• недостаточная обработка кариозного участка;
• уменьшение объема пломбы;
• ее неправильная обработка.

Нарушение техники постановки пломбы ведет к тому, что ее некоторые участки недостаточно тесно контактируют со стенкой зуба. Чем их больше – тем выше шанс, что может развиться вторичный кариес. При этом между пломбой и стенкой зуба образуется щелевидное пространство, которое со временем увеличивается в размерах. Оно является идеальным местом для размножения и развития микроорганизмов, которые сюда попадают контактным путем. Налет, выделения и наличие микротрещин еще больше способствуют развитию микрофлоры в таких пространствах.

Уменьшение объема пломбы происходит из-за уплотнения материала, которое может наступить со временем. Это может наблюдаться в случае не только использования некачественного материала – любой материал по истечении какого-то времени дает усадку. Пломба «сжимается», в некоторых местах буквально «отходит» от стенки зуба, между ними образуются полости, в которых скапливается патогенная микрофлора и дает толчок развитию нового кариозного процесса. Термины такого «сжатия» достаточно широкие – от нескольких месяцев до нескольких лет.

Неправильная обработка самой пломбы, которая может способствовать развитию описываемой патологии, заключается в недостаточной шлифовке и полировке. Пломба не так тесно прилегает к стенкам зуба, что тоже ведет к скоплению в таких локациях микроорганизмов.

Что касается неправильно обработанной пломбы и проведенного процесса пломбирования – они зависят от квалификации врача. Ятрогенное происхождение вторичного кариеса (связанное с медицинскими манипуляциями) наблюдается, по разным данным, у 18-30% пациентов, которые обратились в стоматологическую клинику по поводу описываемого заболевания.

При неправильном прикусе нагрузка на определенные участки зуба может усиливаться, это ведет к их более быстрой изнашиваемости – возникают предпосылки к развитию кариеса.

Пищевые вредные привычки – одна из наиболее частых причин, способствующих развитию описываемого заболевания. В первую очередь это употребление большого количества углеводов – а именно сахарозы. Из пищевых факторов также имеет значение употребление воды с недостаточным количеством фтора.

Никотин способствует развитию вторичного кариеса сам по себе и опосредованно – он сужает кровеносные сосуды, из-за чего ухудшается поступление крови к тканям, а вместе с ней – поступление микроэлементов и кислорода.

Помимо местных, развитию вторичного кариеса могут способствовать общие факторы. Это:

• деминерализация организма – отсутствие необходимого количества минеральных компонентов. Оно может наблюдаться как вследствие их недостаточного поступления, так и при избыточном выведении (в частности, на фоне определенных заболеваний);
• нарушения со стороны иммунной системы. Это способствует активизации патогенной микрофлоры, проникшей в полости зуба;
• нарушения эндокринного характера. Как правило, это патологии щитовидной железы, гормоны которой регулируют обменные процессы: гипотиреоз (нехватка тиреоидных гормонов), гипертиреоз – их чрезмерный синтез.

Вторичный кариес может наблюдаться на фоне физиологических изменений – а именно во время беременности.

К врожденным характеристикам зубов, от которых может зависеть возникновение вторичного кариеса, относятся:

• недостаточная плотность твердых тканей зуба;
• специфическая структура тканей, от которой зависит восприимчивость к кариесу.

Иногда это может быть незначительное отклонение, которое расценивают как вариант нормы, но в других случаях оно достаточно выраженное из-за нарушения внутриутробного развития плода – в данном случае сбоя закладки и развития зубов. Это может происходить при влиянии на организм беременной и плода различных агрессивных факторов. Они могут быть:

• физические – травмы живота беременной, радиоактивное облучение, слишком высокие или слишком низкие температуры;
• химические – агрессивные вещества, применяемые в промышленности, сельском хозяйстве, быту, лекарственные средства, токсины микроорганизмов;
• соматические – различные патологи беременных (в первую очередь болезни жизненно важных систем – сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной);
• эндокринные – сахарный диабет (нарушение углеводного обмена из-за дефицита инсулина), гипотиреоз (нехватка гормонов щитовидной железы), гипертиреоз (их чрезмерный синтез);
• психологические – сложная психологическая обстановка, в которой находится женщина во время беременности;
• инфекционные – патогенная микрофлора, которая вызывает инфекционные болезни, угрожающие существенным сбоем внутриутробного развития.

Развитие патологии

Вторичный кариес может развиваться на протяжении достаточно длительного промежутка времени.

В большинстве случаев запуску патологического процесса предшествует формирование пространства между пломбой и стенкой зуба, которое образуется в силу выше описанных причин. Оно может быть едва различимым, буквально в виде микрощели, но и этого достаточно, чтобы туда попадало жидкое содержимое полости рта. Практически сразу в данное микропространство попадают микроорганизмы, которые усиленно размножаются благодаря благоприятным условиям – подходящей температуре, влажности, содержимому ротовой полости, которым они питаются.

Кислоты содержимого полости рта и те, которые вырабатываются микрофлорой, проникшей в пространство зуба, воздействуют на стенку зуба. Они в равной мере разрушают как твердые ткани зуба (эмаль и дентин), так и материал пломбы. В последнем случае происходит еще большее отделение пломбы от стенок зуба, пространство увеличивается, в него попадает еще больше содержимого ротовой полости – формируется так называемый порочный круг, одно звено которого способствует развитию другого и наоборот.

В конечном итоге материал пломбы полностью «отлипает» о стенки зуба. Причем, она может быть разрушена раньше, чем разрушаются твердые ткани зуба.

Как правило, вторичный кариес развивается вокруг цементных пломб и пломб из амальгамы, реже – вокруг локации, возобновление целостности которой провели с помощью композитных материалов.

Симптомы вторичного кариеса

Вторичный кариес развивается на протяжении достаточно длительного времени, так же длительно могут отсутствовать какие-либо его клинические проявления. Нередки случаи, когда при выраженных разрушениях у пациента отсутствовали какие-либо субъективные проявления патологии.

Как правило, симптоматика появляется через полгода после стоматологического лечения. Основными признаками являются:

• изменение характеристик зуба;
• изменение характеристик пломбы;
• боли;
• повышение чувствительности зубов;
• воспалительный процесс в тканях десен;
• неприятный запах изо рта.

При вторичном кариесе характеристики зуба становятся следующими:

• по цвету эмали – серого оттенка;
• по ее структуре – эмаль истончается, иногда до такой степени, что через нее видно дентин;
• по целостности – образуются трещины и сколы;
• по локализации – резцы подвергаются изменениям раньше, чем моляры.

Характеристики пломбы также меняются – она становится:

• по цвету – сероватая;
• по скреплению со стенками зуба – участков прикасания становится меньше;
• по мобильности – подвижная. При прогрессировании патологического процесса пломба может выпасть.

Боли возникают на более позднем этапе развития вторичного кариеса. Их характеристики следующие:

• по локализации – в области зуба с вторичным кариесом;
• по распространению – иррадиация не характерна;
• по характеру – ноющие;
• по выраженности – средней интенсивности;
• по возникновению – появляются при прогрессировании патологии, усиливаются при нагрузке на зубы – во время еды и при чистке зубов.

Повышенная чувствительность возникает из-за того, что дентин истончается, раздражители влияют на нервные окончания. В равной мере возникает усиление чувствительности к:

• горячему;
• холодному;
• кислому;
• сладкому.

Изменения со стороны десен будут следующие:

• отек;
• болевая реакция на механические раздражители;
• кровоточивость при механическом воздействии (например, если пациент ест яблоко).

Диагностика вторичного кариеса

Диагноз вторичного кариеса ставят на основании жалоб пациента, данных анамнеза (истории) патологии, результатов дополнительных методов исследования (стоматологического осмотра, инструментальных и лабораторных методов диагностики).

Из анамнеза выясняют:

• проводилось ли раньше лечение зуба;
• как долго наблюдаются неприятные ощущения;
• как зуб реагирует на температурные раздражители и характер пищи.

Во время стоматологического осмотра проводятся:

• осмотр зубов;
• осмотр десен;
• исследование с помощью стоматологического зеркальца и зонда.

При осмотре зубов оцениваются их цвет, просвечивание эмали, наличие налета.

При осмотре десен проводится оценка их окраски, наличия или отсутствия припухлости и кровоточивости.

Во время исследования с помощью стоматологического зеркальца и зонда оцениваются:

• плотность прилегания пломбы;
• наличие или отсутствие щели между пломбой и стенкой зуба;
• наличие или отсутствие болевых ощущений;
• наличие или отсутствие трещин и сколов в зубе.

Если пациент жалуется на болевые ощущения и усиление чувствительности зубов, но изменений со стороны пломбы нет, щели, сколы, трещины отсутствуют, это указывает на то, что причиной неприятных ощущений является не кариес, а другие нарушения со стороны зуба. Если зонд проникает в зуб, но дентин не открыт, это указывает на начальные этапы развития патологии. Если же зонд проникает глубоко, а его проникновение провоцирует боль, это указывает на прогрессирующий кариес и образование полости в зубе.

Инструментальные методы исследования привлекаются в диагностике вторичного кариеса для понимания выраженности патологии. Используются:

• ортопантомограмма – рентгенографическое исследование одного, нескольких или всех зубов с одновременным обследованием челюстей. Если исследуется один зуб, то такой метод диагностики называется прицельной рентгенографией. В силу простоты выполнения и бюджетности это один из наиболее распространенных методов выявления вторичного кариеса. На рентгенологическом снимке выявляют кариозную полость, оценивают ее характеристики;
• радиовизиография – является цифровым, более информативным аналогом рентгенографического исследования. Ее привлекают для оценки состояния пломб;
• трансиллюминация – заключается в проведении специального просвечивания тканей зуба. Привлекается, чтобы разграничить его здоровые и пораженные ткани.

Лабораторные методы исследования не являются определяющими в диагностике вторичного кариеса. Но они нередко помогают определить природу патологического процесса в ротовой полости, а уже по ней – и само заболевание, с которым приходится проводить дифференциальную диагностику. Так, могут быть привлечены:

• общий анализ крови – повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ свидетельствует про развитие воспалительного процесса (например, пульпита), а выраженное повышение СОЭ – про развитие злокачественной опухоли;
• определение онкомаркеров – практикуется, если имеется подозрение на развитие злокачественной опухоли

и другие.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику вторичного кариеса проводят с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как:

• пульпит – воспалительное поражение мягких тканей зуба (нервно-сосудистого пучка);
• периодонтит – воспаление связочного аппарата зуба;
• гингивит – воспалительный процесс в тканях десен;
• добро- и злокачественные опухоли;
• конкременты (камни) канала зуба;
• поражение тканей челюсти.

В последнем случае это чаще всего остеомиелит – гнойно-некротическое поражение костной ткани в виде очагов, при котором также формируются патологические ходы в мягких тканях.

Осложнения

Чаще всего вторичный кариес сопровождается такими осложнениями, как:

• пульпит. Как правило, это хронический процесс, который развивается одновременно с развитием вторичного кариеса;
• периодонтит;
• остеомиелит.

Лечение вторичного кариеса

Методы лечения вторичного кариеса разные, так как зависят от целого ряда обстоятельств:

• длительности патологического процесса;
• его повторного возникновения;
• степени поражения зубных тканей;
• состояния пломбы.

Как правило, старю пломбу удаляют, кариозную полость тщательно обрабатывают, ставят новую пломбу.

При возникновении патологического процесса на жевательной поверхности зуба разрушенные кариесом фрагменты удаляют, при необходимости полость углубляют и проводят пломбирование.

При поражении кариесом тканей вокруг пломбы ее извлекают, омертвевшие ткани удаляют, формируют полость, далее послойно наносят фотополимер.

При запущенном процессе в случае поражения нервно-сосудистого пучка зуба его следует удалить, далее обработать и запломбировать каналы, после чего запломбировать полость зуба.

Профилактика

Методами профилактики вторичного кариеса являются:

• соблюдение правил их чистки;
• применение качественных зубных щеток и средств для чистки от проверенных производителей;
• качественные лечение первичного кариеса и установка пломбы. Предпочтение следует отдавать специальным материалам, которые препятствуют развитию микрофлоры;
• исправление прикуса;
• отказ от пищевых привычек, которые могут способствовать развитию вторичного сервиса;
• укрепление иммунной системы организма всеми известными эффективными методами;
• фторирование зубов – реминерализация зубной эмали, которая проводится с помощью специальных эмаль-запечатывающих препаратов;
• регулярное посещение стоматолога.

Предупредить врожденное нарушение со стороны твердых тканей зубов не представляется возможным, но риск развития таких нарушений можно уменьшить, если обеспечить женщине надлежащие условия течения беременности и оградить ее от влияния агрессивных факторов. Значение имеет здоровый образ жизни, что предполагает соблюдение режима труда, отдыха, сна, правильное питание, отказ от вредных привычек, посильную физическую активность, пребывание в благоприятных психологических условиях.

Прогноз

Прогноз при вторичном кариесе в целом благоприятный. Если пациент своевременно обратился к врачу, и тот, диагностировав патологию, назначил адекватное лечение, то кариес излечивается полностью.

Следует понимать, что после лечения вторичного кариеса также могут возникнуть предпосылки к повторному разрушению тканей.

Вторичный кариес нередко развивается из-за низкой квалификации либо недостаточного опыта лечащего врача. Поэтому при последующем лечении, чтобы прогноз был благополучным, следует выбирать проверенных специалистов в авторитетных клиниках. Такие услуги не всегда бюджетные, но необходимо помнить, что качественные материалы для пломбирования и работа специалиста не могут быть дешевыми.

Прогноз ухудшается в таких случаях, как:

• позднее обращение к врачу;
• самолечение – в частности, с применением методов народной медицины;
• врожденные особенности твердых тканей зуба, на фоне которых те становятся более восприимчивыми к разрушению.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант  

 5,502 total views,  5 views today